Диагностика лейкоза у детей

Из стволовой клетки в костном мозге образуются предшественники лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Они должны пройти несколько этапов созревания. Если ребенок здоров, клетки дозревают и становятся полноценными элементами крови. Они выполняют важные функции: защищают от инфекций, доставляют кислород к органам и тканям, принимают участие в остановке кровотечений при травме и выполняют множество других функций. У больного ребенка костный мозг вырабатывает клетки-предшественники с генетическим дефектом, которые утрачивают способность к нормальному росту и развитию. Их называют лейкозными бластами.

При лейкозе процессы выработки здоровых клеток нарушаются, а больные бластные клетки начинают бесконтрольно делиться с большой скоростью, замещая собой лейкоциты, эритроциты, тромбоциты. Это приводит к снижению иммунитета, развитию анемии, нарушению свертываемости крови. Бластные клетки с кровотоком разносятся по всему организму, поражая разные органы и ткани и образуют метастазы — лейкозные инфильтраты. Одно из самых грозных осложнений — нейролейкоз. Это инфильтрация бластными клетками головного, спинного мозга, мозговых оболочек, нервных стволов.

Коварность лейкоза в том, что болезнь сложно диагностировать из-за неспецифичности симптомов, которые маскируются под проявления других заболеваний. Начинается лейкоз постепенно. Больной ребенок быстро утомляется, плохо спит, отказывается от привычных игр, жалуется на отсутствие сил. У него снижается аппетит, появляются боли в суставах и костях, периодически поднимается температура без видимых причин. Позже добавляются другие симптомы: бледность (анемия); увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки; поражение слизистой рта (стоматит, гингивит); потливость; лихорадка; рвота и тошнота; головные боли.

В некоторых случаях из-за снижения количества тромбоцитов и ухудшения свертываемости крови у детей развивается геморрагический синдром. Он приводит к частым носовым, десневым, внутренним кровотечениям в различных органах и появлению синяков и точечных кровоизлияний на коже.

Из-за того, что симптомы лейкоза неспецифичны, первый врач, к которому нужно обратиться — педиатр. Он выслушает жалобы ребенка, изучит анамнез заболевания, проведет полный медицинский осмотр. Чтобы определить текущее состояние маленького пациента — проверит состояние кожи и лимфоузлов, полости рта, глаз и ушей, проверит, есть ли у ребенка гематомы.

После сбора анамнеза и общего осмотра врач направит ребенка на общий клинический анализ крови, чтобы выявить атипичные бластные клетки, а также стандартный биохимический анализ крови с дополнительными маркерами — ЛДГ, мочевой кислотой, СРБ.

В поликлинике кровь сдают утром, с 8 до 11 часов, а в большинстве коммерческих лабораторий его можно сдать в любое время суток. Готовиться к анализу и выдерживать перед ним «голодный промежуток» в 8 часов не нужно. Это необходимо только перед некоторыми биохимическими анализами, но об этом доктор предупредит заранее.

Образцы крови исследуют с помощью гематологического анализатора — он подсчитывает процентное соотношение разных видов лейкоцитов в крови и их разновидность. Кроме того, анализатор определяет количество гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. При подозрении на лейкоз важно, чтобы мазок крови посмотрел врач-лаборант под микроскопом.

Лейкоз можно заподозрить по изменениям крови. На заболевание часто указывают следующие факторы:

• Наличие бластов в крови. У здоровых людей тоже есть бласты, но в небольшом количестве и только в костном мозге.
• Резкое повышение или значительное снижение количества лейкоцитов.
• Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.
• Ретикулоцитопения (низкое содержание в крови молодых эритроцитов). Количество этих кровяных клеток не превышает 10−30% от нормальных показателей.
• Низкое количество тромбоцитов.
• Недостаток нейтрофилов.
• Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Наличие одного-двух признаков (без обнаружения бластных клеток) может свидетельствовать о других заболеваниях — инфекционных, обменных, гематологических. Заподозрить лейкоз можно, если в периферической крови обнаружили бластные клетки и/или при сочетании нескольких других факторов, например, снижении числа эритроцитов и тромбоцитов, повышении или снижении лейкоцитов.

Если результаты анализа крови подозрительны на лейкоз, педиатр сразу направит ребенка в специализированный (гематологический) стационар. В больнице экстренно проведут остальные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Отказываться от госпитализации неразумно. Если ребенок болен, лучше не терять время и начать лечение, чтобы не допустить развития жизнеугрожающих осложнений.

Если у ребенка заподозрили лейкоз, у него сразу возьмут все нужные анализы, но их подготовка может занять некоторое время.

Пункция (аспирация) и биопсия костного мозга. Как правило, эти медицинские манипуляции проводят друг за другом и выполняют под наркозом. Во время пункции врач с помощью тонкой иглы берет небольшое количество жидкого костного мозга из костей таза или большеберцовых костей (у детей до 1 года).

Биопсию делают сразу после пункции. Специалист забирает маленький фрагмент ткани костного мозга, используя иглу немного большего размера. После окончания процедуры ребенок может испытывать слабую боль в месте прокола, которая проходит в течение нескольких дней.

Врачи исследуют полученные образцы и устанавливают диагноз. Для этого проводятся следующие исследования:

• Цитохимический анализ. Его проводят, чтобы отличить лимфобластный лейкоз от миелобластного. Срок подготовки — до двух рабочих дней.
• Иммунофенотипирование. Это метод анализа клеток периферической крови и костного мозга. Тест позволяет установить подвид лимфобластного или миелобластного лейкоза, что в дальнейшем повлияет на способ лечения. Анализ готовят до двух рабочих дней.
• Цитогенетическое исследование (кариотипирование). Выявляет хромосомные нарушения, определяющие тип лейкоза и агрессивность заболевания. Специалисты будут исследовать фрагменты костного мозга и в отдельных случаях образцы периферической крови. Подготовка анализа занимает до 7−10 рабочих дней.
• Молекулярно-генетический анализ. Выполняется с той же целью, что кариотипирование, но позволяет выявить небольшие генные поломки. Подготовка анализа занимает до 7−10 рабочих дней.

Чаще всего диагноз удается подтвердить уже при подсчете клеток в образце костного мозга — при остром лейкозе содержание бластов превышает 25%.

Люмбальная пункция. Необходима для выявления нейролейкоза. Помогает выяснить, присутствуют ли бластные клетки в спинномозговой жидкости (ликворе), которая циркулирует вокруг головного и спинного мозга ребенка. Во время пункции врач с помощью иглы собирает образцы ликвора из нижней части спины. Большинство детей проходят процедуру под общим наркозом. Возможный побочный эффект пункции — головная боль, которая не требует особого лечения и исчезает через 1−2 дня.

Другие анализы. Кроме исследований, необходимых для установления диагноза, в обязательное обследование ребенка с подозрением на лейкоз входят и другие, которые позволяют оценить состояние жизненно важных органов и систем, выявления сопутствующих заболеваний:

• Общий анализ мочи. Его результаты могут свидетельствовать о заболеваниях мочевыделительной системы.
• Биохимический анализ крови. Указывает на поражение тканей или нарушение функции почек, печени, поджелудочной железы, обменные расстройства.
• Коагулограмма. Исследование проводят, чтобы выявить нарушения свертывающей системы крови.
• ЭКГ, ЭхоКГ. Методы, позволяющие всесторонне оценить работу сердца.
• Анализы крови на вирусные инфекции. Помогают выявить гепатиты B и C, ВИЧ.

Эти исследования нужны для назначения сопроводительного лечения, которое не менее важно, чем основное — химиотерапия. Лейкоз приводит к тяжелым расстройствам со стороны свертывающей системы крови, сердца, легких, нарушениям кислотно-основного и водно-электролитного баланса крови. Чтобы пациент легче переносил довольно агрессивное лечение, его состояние нужно нормализовать. Для этого может потребоваться переливание крови, медикаментозная поддержка работы сердца, легких, почек и печени. В свою очередь заболевания, возникшие независимо от лейкоза, осложняют его течение и терапию, их нужно срочно выявлять и лечить.

Кроме перечисленных обязательных исследований, при подозрении на метастазы в соответствующих органах и тканях, ребенку назначают УЗИ брюшной полости, яичек (у мальчиков), малого таза (у девочек). При необходимости проводят КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастным усилением. Если у ребенка обнаружен нейролейкоз, дополнительно проводится КТ или МРТ головного и спинного мозга с контрастированием для более детального изучения мозговых оболочек и вещества мозга.

Изменения в общем анализе крови не всегда указывают на лейкоз. Это довольно редкое заболевание, намного чаще встречаются другие болезни — гематологические, инфекционные, аллергические.

Например, при лейкозах нередко встречается анемия — снижение гемоглобина крови. Но этот же симптом гораздо чаще возникает из-за неправильного, несбалансированного питания. Для нормального кроветворения растущий организм нуждается в повышенном количестве питательных веществ, микроэлементов и остро реагирует на их недостаток. В таком случае доктор корректирует диету, назначает препараты железа, витамины. Через две недели снова исследуется кровь. Если гемоглобин не повысился на фоне лечения, педиатр направляет юного пациента к гематологу для более детального выяснения причины. Такое состояние совсем необязательно говорит о лейкозе, это может быть более распространенное и менее опасное заболевание крови.

Или другой пример: маму обеспокоили увеличенные лимфатические узлы у ребенка. Увеличение лимфоузлов характерно не только для онкологических заболеваний, но и для ряда инфекционных болезней. Поэтому педиатр изучит анамнез и жалобы, проведет осмотр, проверит результаты анализа крови и направит ребенка на дообследование — УЗИ периферических лимфатических узлов, вирусологическое исследование крови — и последующую консультацию узких специалистов.

Детский врач не будет настаивать на госпитализации без особой нужды, просто для перестраховки. Но если у доктора есть хотя бы один весомый аргумент, который может указывать на лейкоз, он сразу направит ребенка в стационар.

В России всем детям регулярно проводят профилактические медицинские осмотры, куда входит прием педиатра и общий анализ крови, осмотр профильных специалистов по показаниям. Детям рекомендуют проводить обследования в 2 месяца, в год, а затем в 3, 6 и 7 лет. Не игнорируйте эти важные мероприятия — они нередко помогают в диагностике лейкоза у детей на начальной стадии.

Чаще обследоваться не стоит — слишком частые необоснованные визиты к врачу не принесут пользы. Они нервируют ребенка и не прибавят мотивации к лечению в случае болезни. Но если вы заметили тревожные симптомы, к доктору нужно обратиться незамедлительно, вне зависимости от того, когда был последний профилактический осмотр. Острый лейкоз развивается быстро, а проведенное недавно обследование может не выявить патологических изменений.