Синдром Вискотта-Олдрича

Синдром Вискотта-Олдрича — это заболевание, при котором работа иммунитета нарушена с самого рождения, поэтому его относят к врожденным дефектам иммунитета (первичным иммунодефицитам).

СВО возникает из-за мутаций в гене WAS, который отвечает за выработку белка WASP в клетках крови. Дело в том, что этот белок важен для нормальной работы иммунитета. А генетическая поломка приводит к тому, что организм не может справиться с инфекциями и противостоять росту злокачественных клеток. Поэтому у пациентов с СВО повышен риск тяжелых инфекционных, аутоиммунных и некоторых онкологических заболеваний.

При синдроме Вискотта-Олдрича в организме вырабатываются дефектные тромбоциты малого размера. Кроме того, из-за неправильной работы иммунитета они преждевременно разрушаются в селезенке, что приводит к снижению их уровня в крови — возникновению тромбоцитопении. В результате тромбоциты не могут нормально выполнять свои функции, и у больного ребенка возрастает риск кровотечений.

Синдромом Вискотта-Олдрича страдают в основном мальчики: науке известны только единичные случаи, когда это заболевание диагностировали у девочек. Это происходит потому, что ген WAS находится на Х-хромосоме. У мужчин только одна Х-хромосома, поэтому мутация приводит к развитию заболевания. У женщин — две Х-хромосомы: если один ген мутировал, это приведет к менее тяжелым проявлениям болезни или вообще не вызовет никаких симптомов.

Еще одна особенность СВО в том, что больные отцы не передают заболевание сыновьям, а их дочери становятся носительницами дефектного гена и могут передать мутацию детям обоего пола. Поэтому, если у одного из родителей подтвержден синдром Вискотта-Олдрича, при планировании беременности нужно пройти генетическое консультирование.

Тяжесть болезни напрямую зависит от вида генетической поломки. Если белок WASP не образуется совсем, болезнь протекает тяжело. Если синтезируется частично — симптомы слабее. Для оценки состояния пациента врачи используют балльную систему, где каждому симптому или их сочетаниям присваивают балл в зависимости от тяжести проявлений.

Выделяют три типа СВО:

1. Классический. У детей наблюдаются все типичные признаки болезни: экзема, тяжелые инфекции, спонтанные кровотечения и кровоизлияния. Кроме того, у пациентов нередко диагностируют серьезные аутоиммунные нарушения и онкологические заболевания.
2. Х-сцепленная тромбоцитопения. Считается легким типом болезни. У больных совсем нет кожных проявлений или они хорошо поддаются лечению, инфекции довольно редкие и проходят без осложнений, но наблюдается снижение тромбоцитов. Повышенный риск кровотечений, тяжелых инфекций, онкологии и аутоиммунных заболеваний при этом сохраняется.

1. Х-сцепленная нейтропения. Отличительная черта этого типа СВО — частые тяжелые инфекции и повышенный риск развития лейкозов без значительного поражения кожи и снижения уровня тромбоцитов.

Важно отметить, что тип СВО со временем может измениться. Например, заболевание часто утяжеляется у мальчиков после двух лет.

Первые симптомы СВО появляются вскоре после рождения. Как правило, они возникают из-за нарушения работы тромбоцитов. К основным признакам синдрома Вискотта-Олдрича относятся:

• повышенная кровоточивость;
• поражения кожи;
• частые инфекции;
• аутоиммунные заболевания;
• злокачественные опухоли.

Часто синдром диагностируют вскоре после рождения из-за длительного кровотечения из пупочной ранки или, например, после обрезания.

Рассмотрим каждое проявление болезни подробнее.

Самое типичное кожное проявление СВО — экзема: она встречается у 80% пациентов. Экзема выглядит как участки шелушения с мокнутием и зудом и часто напоминает проявления атопического дерматита. У большинства детей с классическим синдромом Вискотта-Олдрича экзема появляется на первом году жизни и поражает только конечности или распространяется по всему телу.

Кровоточивость возникает из-за снижения уровня тромбоцитов в крови. Это состояние можно заподозрить, например, если ребенок поранился, но кровь долго не останавливается. Его другие отличительные признаки:

• частые носовые кровотечения;
• кровоточивость десен;
• кровь в моче;
• беспричинное образование синяков на теле;

• кровавый понос, или мелена (черный дегтеобразный кал);
• петехиальная сыпь;
• жизнеугрожающие кровотечения — например, в мозг или в желудочно-кишечный тракт.

В зависимости от тяжести болезни тяжелые кровотечения развиваются у 14−49% пациентов с СВО.

В связи с нарушением работы иммунных клеток у всех пациентов с СВО часто развиваются инфекционные процессы — например, воспаления внутреннего и среднего уха, пазух носа, бронхов, легких. Причем их виновником могут быть как болезнетворные бактерии и вирусы, так и микроорганизмы, которые входят в состав нормальной микрофлоры, и не причиняют вреда здоровым детям. Например, у пациентов с СВО чаще бывают инфекции кожи и слизистых, вызванные грибками рода Candida, а ветрянка и другие вирусные инфекции протекают тяжелее и могут привести к серьезным осложнениям.

Отличительная особенность инфекций при СВО — плохой ответ на лечение, склонность к затяжному течению и развитию осложнений. Детей с диагностированным синдромом Вискотта-Олдрича регулярно госпитализируют для лечения инфекционных заболеваний.

Аутоиммунные заболевания и состояния развиваются из-за того, что дефектные иммунные клетки не могут отличать патогены от собственных тканей организма и атакуют их. Чаще всего у пациентов с СВО диагностируют:

• гемолитическую анемию — снижение гемоглобина из-за разрушения эритроцитов клетками иммунитета;
• аутоиммунную тромбоцитопению — процесс, при котором иммунная система атакует тромбоциты,
• аутоиммунную нейтропению — снижение числа лейкоцитов из-за иммунного повреждения;

• васкулит — аутоиммунное воспаление сосудов;
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) — аутоиммунное поражение слизистой кишечника;
• IgA-нефропатия — аутоиммунное воспаление почек, грозящее развитием почечной недостаточности.

Аутоиммунные заболевания возникают у 25−40% пациентов с СВО, и риск их развития растет с возрастом.

Иммунные клетки, которые поражаются при синдроме Вискотта-Олдрича, отвечают не только за борьбу с инфекциями, но и защищают организм от роста мутировавших клеток, а значит, — и от онкологических заболеваний. Поэтому риск злокачественных новообразований у людей с СВО выше: он развивается в 5−7% случаев. Чаще всего у пациентов с синдромом развиваются лимфомы, реже — лейкозы, глиома, акустическая невринома и рак яичка.

Диагноз синдрома Вискотта-Олдрича у ребенка можно заподозрить при сочетании следующих признаков (клинических критериев):

• мужской пол,
• склонность к образованию синяков и кровотечениям,
• тромбоцитопения и малый размер тромбоцитов в анализах.

Если при этом у ребенка есть экзема и/или склонность к тяжелым инфекциям, то диагноз СВО практически не вызывает сомнений.

Для окончательного его подтверждения проводят тест на наличие белка WASP в лимфоцитах и секвенирование гена WAS для выявления мутаций.

Клиническая картина синдрома Вискотта-Олдрича имеет много общего с острыми лейкозами. В литературе описаны случаи, когда неправильная диагностика этих заболеваний серьезно затрудняла лечение. Обе болезни могут иметь сходные симптомы:

• анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов);
• тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), которая приводит к повышенной кровоточивости, появлению синяков и петехий;
• склонность к инфекциям.

Правильно проведенная диагностика все расставляет по местам. Ключевые отличия заболеваний:

• При лейкозах в крови и костном мозге обнаруживается большое количество злокачественных клеток — бластов. Основной лабораторный маркер СВО другой — аномально малый размер тромбоцитов и уменьшение их числа. Бласты при синдроме не обнаруживаются.
• СВО, как правило, диагностируют у ребенка с первых дней жизни, в то время как лейкозы редко начинаются сразу после рождения.

Однако у детей с синдромом СВО повышен риск развития заболеваний крови. В частности, при Х-сцепленной нейтропении острый миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром рано или поздно развиваются у 20−30% пациентов. Поэтому все пациенты с СВО должны регулярно сдавать анализы крови и наблюдаться у гематолога, чтобы не пропустить развитие болезни.

Лечение синдрома Вискотта-Олдрича включает:

• Борьбу с осложнениями. Пациенты с СВО вынуждены длительно принимать противовирусные, антигрибковые и антибактериальные препараты, а если начинаются аутоиммунные проблемы или экзема — глюкокортикостероиды. Железодефицитная анемия требует введения препаратов железа.

• Поддержание иммунитета. С этой целью пациентам назначают введение внутривенного иммуноглобулина, чтобы компенсировать дефицит антител и помочь организму бороться с инфекциями.
• Коррекцию уровня тромбоцитов. Для этого используют переливание тромбоконцентратов, а также назначают препараты, которые стимулируют образование и созревание тромбоцитов в костном мозге. Так как тромбоциты разрушаются в селезенке, то ее удаление также может помочь поднять их уровень. Но прибегают к такой операции редко из-за риска осложнений.

• Уход за кожей. Важно исключить длительные водные процедуры, увлажнять кожу ребенка эмолентами и следить, чтобы он носил одежду из дышащих материалов.

Однако единственный способ полностью излечиться от СВО — заменить дефектные иммунные клетки здоровыми. Для этого каждый пациент с СВО рассматривается как потенциальный кандидат на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Эта процедура позволяет добиться хороших результатов: трехлетняя выживаемость у таких пациентов — более 85%. ТГСК особенно эффективна у детей, которым трансплантацию провели в возрасте до 5 лет.

Самая большая проблема детей с СВО — инфекции и кровотечения. Поэтому родителям нужно следить, чтобы ребенок не поранился, оберегать его от контактов с инфекционными больными, использовать средства индивидуальной защиты.

Прогноз при классическом синдроме Вискотта-Олдрича неблагоприятный. Без лечения такие пациенты редко доживают до подросткового возраста из-за кровотечений и инфекций. Комплексная терапия и трансплантация гемопоэтических клеток существенно улучшает выживаемость — до 30 лет доживают около 65% пациентов. При других формах болезни (Х-сцепленная тромбоцитопения и Х-сцепленная нейтропения) прогноз более благоприятный, и такие пациента нередко доживают до пожилого возраста.

Профилактические мероприятия включают медико-генетическое консультирование семей, в которых встречались случаи врождённого иммунодефицита.

Синдром Вискотта-Олдрича — это врожденное заболевание, которое характеризуется нарушением свертываемости крови, поражениями кожи и предрасположенностью к инфекциям, аутоиммунным заболеваниям и онкологии (в том числе к лейкозам). СВО почти всегда встречается у мальчиков: девочки болеют очень редко и, как правило, выступают носительницами гена.

В проявлениях СВО и лейкоза много общего: не перепутать эти болезни помогают лабораторные анализы крови и костного мозга.

Отличительные признаки СВО: малые размеры тромбоцитов и снижение их количества в крови при нормальном количестве бластов.

Лечение СВО заключается в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, поддержании иммунитета препаратами иммуноглобулинов, коррекцию уровня тромбоцитов и борьбу с инфекционными и другими осложнениями.