Как про­яв­ля­ет­ся лейкоз ­у детей

Лейкоз поражает костный мозг — главный кроветворный орган. Он вырабатывает клетки крови, которые созревают, приобретают специфические черты и выходят в кровь. Часть из них становятся эритроцитами — красными кровяными тельцами, которые снабжают организм кислородом, другие — тромбоцитами, которые останавливают кровотечения, третьи — лейкоцитами, которые сражаются с бактериями, вирусами и отвечают за иммунитет.

Незрелые клетки — предшественницы эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов — называются бластами. При лейкозе бласты останавливаются в развитии и начинают интенсивно делиться. Когда они занимают большую часть пространства в костном мозге, то проникают в кровь.

Бласты угнетают производство здоровых клеток крови, но при этом не могут полноценно выполнять их функции. Поэтому страдает весь организм: ему не хватает кислорода, он оказывается беззащитен перед инфекциями и попадает в зону риска из-за нарушения свертываемости крови. Этим объясняется многообразие возможных симптомов лейкоза у детей.

При остром лейкозе состояние ребенка ухудшается по нарастающей за несколько месяцев или недель, а хроническая форма прогрессирует медленно, в течение нескольких лет. Дети болеют преимущественно острыми лейкозами: хронические в детском возрасте встречаются крайне редко.

Лейкоз развивается из-за генетических сбоев в клетках костного мозга. Но почему возникают такие поломки точно неизвестно. Ученым удалось только определить, что чаще болеют дети, которые:

• имеют сестру или брата с лейкозом;
• имеют ряд врожденных генетически обусловленных состояний — например, синдром Дауна, анемия Фанкони, атаксия-телеангиэктазия;
• прошли лечение химиотерапией;
• подвергались воздействию радиоактивного излучения.

Однако у множества детей с диагнозом «острый лейкоз» не было никаких из известных предпосылок для его возникновения, поэтому симптоматика, которая может указывать на эту болезнь, всегда требует особенного внимания.

Симптомы неспецифичны. Это значит, что проявления лейкоза у детей легко перепутать с признаками других болезней: ОРВИ, бронхитом, ангиной и других вирусных и бактериальных инфекций, а также простой усталостью и стрессом.

Еще проявления лейкоза могут напоминать, например, аппендицит, кишечную инфекцию, патологию почек, острую ревматическую лихорадку. Из-за этой особенности родители и врачи могут заподозрить неладное с опозданием или начать искать причину недомогания ребенка в совсем другой области.

Анализ крови в начале болезни не всегда показателен. Подозрение на лейкоз возникает, когда в крови обнаруживаются бластные клетки, которые в норме находятся в костном мозге. Но бласты выходят в кровоток не сразу, поэтому на ранней стадии анализ может их не показать.

Есть и другие изменения крови, которые при наличии симптомов могут указывать на лейкоз. Если врач заподозрит заболевание, ребенка госпитализируют и проведут пункцию костного мозга.

Заболевание редкое. По статистике, лейкозом заболевают в среднем четыре ребенка из 100 000, поэтому большинство врачей первичного звена в своей практике никогда не сталкивается с болезнью. А значит, у специалиста могут возникнуть трудности с постановкой диагноза.

• Кровоподтеки (синяки) и точечные кровоизлияния на коже (петехии, или геморрагическая сыпь). От обыкновенных травматических повреждений их отличает несколько признаков. Подкожные кровоизлияния, связанные с лейкозом, возникают сами по себе, без связи с активными играми, механическим воздействием, ушибом. И при этом не проходят долго — до нескольких недель. Они могут располагаться в произвольных, часто нетипичных областях: на голове, ушных раковинах, на двух руках или ногах в одинаковом месте.
• Периодические носовые кровотечения или кровоточивость десен, которая проявляется, к примеру, когда ребенок чистит зубы или ест что-нибудь твердое.
• В некоторых случаях — желудочно-кишечное кровотечение, которое проявляется рвотой в виде «кофейной гущи» или черным, дегтеобразным стулом. У девочек пубертатного возраста лейкоз может сопровождаться более обильными, чем обычно, месячными, а также маточными кровотечениями.

Анемию определяют по результатам анализа крови, но она нередко сопровождается и комплексом внешних признаков.

Постоянное ощущение усталости, вялость, сонливость, сниженная концентрация и скорость реакции, быстрая утомляемость. Подобное состояние развивается на фоне обычных нагрузок, без очевидной причины; ребенок не чувствует облегчения даже при полноценном отдыхе и сне или сокращении активности.

Резкие перепады настроения с преобладающим знаком «минус»: ребенок то плаксив, повышенно восприимчив к каждой мелочи, то раздражителен, вспыльчив, неуступчив.

• Стойко сохраняющаяся бледность кожи и слизистых оболочек.
• Периодические головокружения, шум в ушах, боли в голове.
• Одышка и тахикардия даже при небольшом усилии, которое ребенок раньше совершал без труда.
• Чувствительность к холоду: ребенок все время мерзнет, у него холодные ноги и руки.

Их величина может достигать трех сантиметров. При этом они неподвижные, плотные, на ощупь — безболезненные.

Лимфоузлы увеличиваются одновременно в нескольких разных областях — например, в районе шеи, подмышек, паха.

Симптомы лимфаденопатии сохраняются длительное время — 4 недели и более.

Лимфаденопатия может развиваться вне связи с инфекционным процессом — у ребенка не обнаруживается симптомов респираторной инфекции, воспаления на поврежденных участках кожи или иных очевидных причин увеличения лимфатических узлов.

Как отличить инфекционный лимфоузел от онкологического?

«Для инфекционного процесса характерны местная гиперемия над лимфоузлом (покраснение кожи) и гипертермия (повышение температуры). Инфекционные лимфоузлы мягкие, как бы «расплавленные». Еще они, как правило, не сливаются друг с другом.

При онкологическом процессе лимфоузлы плотные, твердоватые, склонные к слиянию. Кожа над лимфоузлами не краснеет и не меняет изначальный вид. Со временем лимфоузлы только увеличиваются".

Алиева Ф. С. Педиатр, детский онкогематолог

При T-клеточном лейкозе лимфоузлы внутри грудной клетки, увеличиваясь, могут сдавливать верхнюю полую вену. Возникает синдром сдавления верхней полой вены (СВПВ), который проявляется следующим образом:

• отечность лица и шеи;
• синюшность кожи (цианоз);
• выбухание вен на шее, руках, верхней части тела;
• одышка и приступы удушья.

СВПВ относится к неотложным состояниям — при появлении у ребенка признаков этого синдрома необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи».

Иногда лейкоз у детей сопровождается синдромом Микулича, при котором одновременно увеличиваются подчелюстные, околоушные и окологлазничные лимфатические узлы. Тогда у ребенка меняется овал лица, опухают и опускаются верхние веки, ему становится трудно глотать и говорить.

• Ребенок чаще обычного заражается вирусными, бактериальными и грибковыми заболеваниями. Он дольше болеет, и у него часто возникают осложнения — в том числе такие, которые требуют назначения антибиотиков или госпитализации в инфекционный стационар.
• У ребенка периодически повышается или стойко держится на протяжении нескольких недель субфебрильная температура — 37−38°C.
• Ребенок сильно потеет по ночам — настолько, что пижама и постельное белье могут оказаться мокрыми насквозь.
• Любые ранки, порезы, ссадины, даже самые маленькие и неглубокие, заметно отекают, сильно болят и заживают с трудом.

• Боль в костях обычно появляется в длинных костях конечностей, а болевые ощущения в суставах — в коленях, лодыжках, тазобедренных суставах, запястьях, локтях и плечах. Нередко заболевшие дети жалуются на боли в спине.
• Боль не связана с травмами, свежими или прошлыми, с падениями или ударами. Может ощущаться и в движении, и в покое, часто усиливается вечером и в ночное время.
• Ребенок становится менее активным, чем раньше, у него меняется походка, появляется хромота, скованность движений.
• Пораженные суставы могут припухать, кожа над ними — краснеет и становится горячей. Из-за истончения костной ткани у детей с лейкозом случаются патологические переломы, когда кость ломается при незначительном физическом воздействии или вовсе без него — просто под собственным весом тела. Проявляются такие переломы незначительным отеком и болью умеренной интенсивности.

Поражение кожи и слизистых. При лейкозе в разных местах тела появляются язвы, отеки, розовые, красные, фиолетовые узелки (лейкемиды). При поражении слизистых полости рта и глотки — гингивит, стоматит, тонзиллит.

Поражение мочеполовой системы. Признаки:

• ребенок чаще встает в туалет ночью, появляется недержание;
• у мальчиков увеличиваются яички;
• при поражении почек появляются общие симптомы почечной недостаточности: кровь в моче, слабость, тошнота, отсутствие аппетита.

Поражение селезенки, печени, стенок кишечника. Симптомы: ухудшение аппетита, боль и дискомфорт в животе, увеличение объема живота, потеря веса, чередование поноса и запора. Иногда у больных детей наблюдаются приступы, имитирующие острый панкреатит, аппендицит.

Поражение глаз. Из-за кровоизлияния под конъюнктиву у ребенка краснеют склеры, появляется светобоязнь, боль в глазном яблоке при нажатии через закрытое веко. Может снизиться острота зрения, но это встречается редко.

Поражение центральной нервной системы и черепных нервов. О лейкозе могут говорить головные боли, напряжение затылочных мышц, головокружение, нарушения зрения и слуха, тошнота и рвота, не приносящая облегчения. При вовлечении спинного мозга — утрата чувствительности, слабость мышц ног (парез), расстройство мочеиспускания и дефекации.

Поражение легких. К симптомам заболевания в этом случае относятся одышка, удушье, кашель. Ребенку приходится спать полусидя — другие позы усиливают симптомы.

Начинают всегда с общего клинического анализа крови (ОАК), его берут из вены или из пальца.

Ребенка с подозрением на лейкоз госпитализируют и в короткие сроки проведут комплексное обследование — это поможет разработать эффективный план лечения для конкретного случая.

Сначала проведут исследования, которые позволяют подтвердить или исключить онкологический диагноз:

• общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
• пункцию костного мозга (под анестезией). Костный мозг и кровь при наличии в ней бластов направляют на несколько видов исследований. По результатам определяют вид лейкоза и его генетические характеристики, подбирают оптимальную терапию каждому пациенту;
• люмбальную пункцию (под анестезией) — анализ спинномозговой жидкости, чтобы исключить поражение нервной системы бластами.

Кроме этого, обследование включает:

• осмотр невролога — специалист определяет неврологический статус и показания к проведению МРТ головного мозга;
• осмотр окулиста — оценивают глазное дно для исключения застоя диска зрительного нерва и поражения сетчатки бластами (редкое проявление лейкоза);
• МРТ головного мозга — проводят по показаниям, при подозрении на очаговое поражение головного мозга и выявлении бластов в спинномозговой жидкости;
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза — проводят для оценки состояния органов и исключения поражения бластами;
• рентгенографию грудной клетки — для исключения поражения лимфоузлов средостения.

По показаниям могут назначить КТ грудной клетки, исследование костей/суставов.

В стационаре проведут и общеклинические исследования, которые помогут оценить состояние организма ребенка в целом, функции органов и систем:

• биохимический анализ крови;
• анализ на коагулограмму;
• анализ крови на вирусные инфекции — гепатиты В и С, ВИЧ, вирусы герпеса (ВПГ, ВЭБ, ЦМВ);
• бакпосев из полости рта, кала, а также мочи и крови — по показаниям;
• ЭКГ, эхокардиографию;
• общий анализ мочи.

Общеклинические исследования необходимы, чтобы минимизировать возможные осложнения при проведении химиотерапии и оптимизировать сопроводительную терапию. По показаниям могут назначить консультации других узких специалистов.

• Нейтрофилы (лейкоцитарная формула) — юные (миелоциты) отсутствуют, доля палочкоядерных (молодых — BAND, NEU п/я) близка к нулю, процент сегментоядерных (зрелых — NEU с/я) снижен. Отсутствие в лейкоцитарной формуле переходных форм (молодых и юных) на фоне бластемии называют лейкемическим провалом. Это характерный признак лейкоза.
• Число бластных клеток (лимфобластов, миелобластов) — повышено (бластемия).
• Уровень гемоглобина (HGB) — в подавляющем большинстве случаев снижен (анемия), редко бывает в норме или выше.
• Эритроциты (RBC) — число снижено (эритропения).
• Количество ретикулоцитов (RET) — ниже нормы.
• Количество тромбоцитов (PLT) — часто снижено (тромбоцитопения).
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, ESR) — повышена.

Ставить диагноз только по результатам анализа крови нельзя. Общая картина может поменяться позже, когда появятся симптомы. И наоборот, бластемия не всегда говорит о развитии онкологического заболевания. Например, такое состояние может наблюдаться при тяжелых инфекциях. Чтобы подтвердить или исключить лейкоз, нужно исследовать костный мозг.

Чтобы предотвратить интоксикацию, пациента помещают под капельницы и постоянно наблюдают за его состоянием. Есть и другие причины госпитализации. Так, если у ребенка выраженная анемия, ему показаны переливания компонентов крови. А если лейкоз вызвал опасные обменные нарушения, нужно лечение под контролем врача.

Второй этап — закрепление результата. Лечение чаще проводится на базе однодневного стационара. Госпитализация требуется, если пациент плохо переносит терапию или нужно следить за действием отдельных групп лекарств.

Третий этап — предупреждение рецидива. Проводится длительно (до двух лет), по месту жительства. Ребенка передают под наблюдение участкового педиатра или гематолога. Когда результаты анализов покажут, что возвращение лейкоза маловероятно, терапию прекращает. Если рецидивов нет в течение 6−7 лет, ребенка считают выздоровевшим.

Лечение лейкоза у детей медикаментозное: для этого проводят полихимиотерапию, назначают таргетные противоопухолевые препараты. В тяжелых случаях показана трансплантация костного мозга.

Это поможет отличить лейкоз от болезней с похожей симптоматикой. Если результаты обследования укажут на злокачественный процесс крови или доктор засомневается в диагнозе, он направит ребенка к гематологу для уточнений.