Что такое люмбальная пункция и как ее проводят

Люмбальная пункция (поясничный прокол, спинномозговая пункция) — это процедура, которую обычно проводят, чтобы взять спинномозговую жидкость на анализ. Для этого между позвонками на уровне поясничного (люмбального) отдела позвоночника вводят специальную тонкую иглу^[2] [2] — Острый лейкоз. Клинические рекомендации. Дети. Источник .

Спинномозговая жидкость, которую по-другому называют ликвором, омывает головной и спинной мозг и реагирует на изменения, происходящие в них. Ее исследование позволяет определить инфекцию, присутствие бластных клеток в нервной системе, кровоизлияния и другие состояния.

Для анализа берут совсем немного спинномозговой жидкости: около 2−4 мл. Врач сразу замещает забранный объем физиологическим раствором. Клетки мозговых оболочек постоянно обновляют ликвор, поэтому после пункции его количество быстро восстанавливается.

Люмбальную пункцию также используют, чтобы вводить в спинномозговую жидкость лекарства.

Процедуру проводят всем детям с острым лейкозом или при подозрении на это заболевание. В ходе лечения пункцию выполняют неоднократно, в начале лечения — чаще^[2] [2] — Острый лейкоз. Клинические рекомендации. Дети. Источник . Например, при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) ее проводят каждую неделю в течение полутора месяцев. Потом промежутки между манипуляциями становятся длиннее.

Процедура поможет врачу определить уровень белка и глюкозы в спинномозговой жидкости и, самое главное, количество и тип клеток, наличие бластов. Это нужно, чтобы:

1. Предупредить серьезное осложнение лейкоза — нейролейкоз. Это состояние, при котором опухолевые клетки попадают в центральную нервную систему. Для его профилактики и лечения врачи вводят цитостатики в спинномозговую жидкость. Такой путь введения лекарств называется интратекальным. Процедуру проводят во время люмбальной пункции одновременно с взятием ликвора на анализ.^[2] [2] — Острый лейкоз. Клинические рекомендации. Дети. Источник

1. Определения группы риска. Группа риска позволяет предположить, как болезнь ответит на терапию и какова вероятность рецидива. Пациентам, принадлежащим к группе низкого риска, назначают менее интенсивную терапию, а пациентам с высоким риском — более агрессивную.^[2] [2] — Острый лейкоз. Клинические рекомендации. Дети. Источник

Также исследование ликвора проводят для диагностики субарахноидальных кровоизлияний и инфекций.

Спинномозговая пункция — важный элемент диагностики и лечения, поэтому ее проводят в любом случае. Однако существует ряд ограничений, из-за которых могут отсрочить процедуру^[1] [1] — Материалы сайта UpToDate. Rebecca K Fastle, MD, Joan Bothner, MD. Lumbar puncture in children Источник .

1. Повышенное внутричерепное давление. Проведение люмбальной пункции отложат, пока показатели не нормализуются.
2. Дыхательная недостаточность. Положение, необходимое для выполнения люмбальной пункции, может ухудшить состояние ребенка с проблемами дыхания. Это грозит кислородным голоданием — гипоксией. Однако, если процедуру нужно выполнить срочно, ее проводят под искусственной вентиляцией легких.
3. Инфекционный процесс в месте прокола. Из-за этого осложнения в спинномозговую жидкость могут попасть патогенные микроорганизмы. Поэтому сначала необходимо вылечить воспалительный процесс, а уже потом проводить пункцию.

1. Нарушение свертываемости крови. Это состояние приводит к тому, что любая рана может осложниться кровотечением. Поэтому процедуру лучше не проводить при слишком низких тромбоцитах или серьезных отклонениях в коагулограмме. Сначала нужно компенсировать нарушения, а уже потом выполнить пункцию.

Гемодинамическая нестабильность. Это тяжелое расстройство кровообращения, требующее реанимационных мероприятий. В этом случае проведение пункции отложат, пока состояние ребенка не стабилизируется.

Накануне исследования у ребенка возьмут анализ на свертываемость крови (коагулограмму) и общий анализ крови на тромбоциты. Это необходимо, чтобы вовремя скорректировать нарушения и уменьшить риск кровотечений во время и после процедуры. Детям с повышенным внутричерепным давлением или высоким риском его развития, перед люмбальной пункцией проводят КТ головного мозга^[1] [1] — Материалы сайта UpToDate. Rebecca K Fastle, MD, Joan Bothner, MD. Lumbar puncture in children Источник .

Перед процедурой ребенка осмотрит лечащий врач и анестезиолог, родителям пациента дадут подписать информированное согласие на выполнение пункции. Маленьким детям прокол делают под общей анестезией (наркозом), поэтому ребенку нужно ограничить прием пищи и напитков за несколько часов до него.

Для спинномозговой пункции используют одноразовый стерильный инструмент.

Как правило, врачи обсуждают с родителями, какой тип анестезии лучше использовать. Если процедуру проводят под наркозом, ребенок не почувствует боли или дискомфорта^[2] [2] — Острый лейкоз. Клинические рекомендации. Дети. Источник . Детям старшего возраста и подросткам пункцию могут выполнить под местной анестезией. Для этого обезболивают область прокола кремом с лидокаином и/или вводят препарат в мягкие ткани в области прокола. В момент вкола возможны неприятные ощущения. Если врач вводит цитостатики, у детей иногда возникает чувство жжения в пояснице и ногах из-за раздражения нервных корешков.

Как проходит пункция:

• Ребенок принимает позу эмбриона: ложится на бок с подтянутыми к груди коленями и головой. Реже пункцию делают в положении сидя, когда ребенок садится на край кровати, наклонившись вперед. Удержать нужную позу на все время процедуры ему помогают медсестра или врач.
• Врач и медицинский персонал надевают маски и перчатки, обрабатывают место пункции антисептиком. На спину пациенту могут положить стерильную хирургическую простынь, оставив открытой только область для проведения процедуры. Она защитит ребенка от инфекции.

• Врач ощупывает поясницу и определяет место будущего вкола, вводит иглу между остистыми отростками нижних поясничных позвонков в позвоночный канал. В этом месте нет спинного мозга, поэтому нет риска повредить его.
• Игла, которую используют для проведения люмбальной пункции, полая. Внутри у нее находится еще одна игла меньшего диаметра. После прокола доктор извлекает эту более тонкую иглу и позволяет спинномозговой жидкости свободно вытекать наружу. Ликвор набирают в стерильные пробирки. Чтобы возместить забранный объем, в спинномозговую жидкость вводят физиологический раствор. Пробирки с материалом направляют в лабораторию для исследования^[1] [1] — Материалы сайта UpToDate. Rebecca K Fastle, MD, Joan Bothner, MD. Lumbar puncture in children Источник .

Пункция занимает 2−4 минуты, а вместе с введением и выведением из наркоза — 10−15 минут. По ее окончании доктор вынимает иглу и повторно обрабатывает место вкола антисептиком, накладывает на рану стерильную повязку.

Самое частое осложнение люмбальной пункции — головная боль во лбу или затылке. Она становится сильнее, когда ребенок ходит или стоит, и стихает, когда ложится. Как правило, осложнение начинается в первые 72 часа после пункции. Иногда головная боль сопровождается напряжением мышц шеи, светобоязнью, тошнотой и головокружением.

Причина постпункционной головной боли до конца не установлена. Возможно, она связана с уменьшением объема спинномозговой жидкости. Такая головная боль часто проходит сама по себе. Для облегчения состояния врач может назначить обезболивающие и противорвотные препараты^[3] [3] — Материалы сайта UpToDate Brian T Bateman, MD, MScNaida Cole, MDChristina Sun-Edelstein, MD, FRACPChristine L Lay, MD, FRCPC Post dural puncture headache. Literature review current through: Sep 2023. Источник .

Иногда у ребенка возникает боль и тянущее неприятное ощущение в месте вкола иглы или подтекание жидкости. Такое состояние не требует лечения: врачи рекомендуют постельный режим, потребление жидкости в достаточном объеме и противорвотные и обезболивающие по необходимости. Другие осложнения (присоединение инфекции, кровотечения, повреждение нервных корешков) встречаются очень редко и возникают при нарушении техники выполнения пункции.

После пункции ребенку прописывают постельный режим и достаточное питье^[3] [3] — Материалы сайта UpToDate Brian T Bateman, MD, MScNaida Cole, MDChristina Sun-Edelstein, MD, FRACPChristine L Lay, MD, FRCPC Post dural puncture headache. Literature review current through: Sep 2023. Источник . Если во время процедуры в спинномозговую жидкость вводили цитостатики, то два часа после пункции ребенок должен лежать с в определенном положении с опущенной головой.

В первые двое суток лучше ограничить физическую активность и больше отдыхать.

При возникновении головной боли или неприятных ощущений в месте вкола могут быть назначены обезболивающие препараты коротким курсом. Также уменьшить головную боль у ребенка помогает горизонтальное положение тела: прилечь на кровать, диван и полежать какое-то время.

Люмбальная пункция нужна для получения спинномозговой жидкости и введения лекарственных препаратов. Это обязательная процедура для всех пациентов с острым лейкозом. Ее проводят для диагностики, профилактики и лечения нейролейкоза. Для этого врач вкалывает тонкую иглу в пространство между поясничными позвонками.

Общая длительность процедуры — 10−15 минут. Чтобы облегчить состояние ребенка после пункции, нужно обеспечить достаточное питье и следить за соблюдением постельного режима.