Как лечить лейкоз: протоколы лечения для детей

Если педиатр по симптомам и анализам крови заподозрит у ребенка лейкоз, его госпитализируют. В стационаре врачи соберут всю информацию об особенностях заболевания и состоянии ребенка:

• Тщательно осмотрят пациента, оценят симптомы и историю болезни.
• Проведут костно-мозговую пункцию. Она поможет подтвердить или опровергнуть диагноз, определить тип бластных клеток, степень их зрелости и генетические аномалии.

• Возьмут анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости, выполнят рентген или компьютерную томографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и т. д.

По результатам обследования определяют тип лейкоза, особенности протекания болезни и проявления осложнений. Затем врач подбирает протокол лечения.

Протокол — это документ, содержащий всю нужную информацию о болезни и четкий алгоритм: что врач должен сделать и когда. Протоколы разрабатывают ученые на основе клинических исследований, включающих тысячи пациентов.

Протокол подбирают по типу лейкоза. Для терапии лимфобластного лейкоза в России используют:

• протокол группы Москва-Берлин (ALL-MB-2015);
• протокол группы BFM (ALL IC-BFM-2002).

Для лечения миелобластного лейкоза в России применяют:

• протокол AML BFM 2004;
• протокол ОМЛ MRD 2018.

По результатам обследования и консультации с протокольным комитетом — организацией, которая занимается контролем ведения протоколов лечения и отслеживанием его результатов — ребенка определяют в одну из групп риска рецидива болезни.

Обычно выделяют три основные группы риска: стандартный, промежуточный и высокий. От группы зависит схема лечения: дети с высоким риском получают более интенсивную терапию, дети с низким — менее.

Некоторые протоколы не ограничиваются тремя группами риска, а предлагают делить пациентов на большее количество терапевтических групп и для каждой из них указываются свои нюансы в лечении.

В протоколе описаны:

Порядок диагностики болезни. Здесь указывают, когда и какие обследования проводить, чтобы убедиться в точности диагноза, а также вероятности возникновения осложнений.

Терапевтическая схема. Включает описания трех основных методов лечения лейкоза:

• Химиотерапия. Протокол содержит руководство по ведению химиотерапии у пациентов разных групп риска: набор препаратов, их комбинации, дозы, график и длительность введения, критерии эффективности или неэффективности лечения. Эти данные прописывают отдельно для каждой фазы химиотерапии: индукции, консолидации и поддерживающего лечения.
• Лучевая терапия (радиотерапия). Ее применяют не всегда. Радиотерапия нужна для лечения и профилактики нейролейкоза пациентам высокого/промежуточного риска. В протоколе описывают дозы и порядок проведения лучевой терапии.

• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Применяется для лечения некоторых пациентов с высоким риском. В протоколе указывается, в каких случаях проводить процедуру целесообразно.

Рекомендации по сопроводительному лечению. Важный раздел: сопроводительная терапия позволяет профилактировать или уменьшить побочные эффекты и осложнения основного лечения, быстрее восстановить организм.

Оценка эффективности терапии. Позволяет врачу на основе объективных критериев определить, как действует лечение и нужно ли корректировать лечебный план.

Схема наблюдения после завершения лечения. Включает частоту и длительность наблюдения, список необходимых обследований и консультаций специалистов. Их врач составляет, если ребенок будет наблюдаться не в той клинике, где лечился, а, например, по месту жительства.

Протоколы для лечения одной формы лейкоза похожи между собой. Они незначительно отличаются дозами препаратов, режимом их введения, правилами распределения на группы риска.

Нельзя сказать, что какой-то из них эффективнее, чем другой. Протоколы разработаны разными исследовательскими группами, но их объединяет общая концепция. Каждый из них постоянно совершенствуется и дорабатывается.

Все больницы используют только актуальные протоколы лечения, а работа отделений, которые занимаются лечением лейкозов у детей, строго регламентируется Минздравом и находится под его контролем.

Врачи ответственно придерживаются рекомендаций, прописанных в протоколах. Но несмотря на то, что лечение стандартизировано, его можно скорректировать под каждый случай. Например, схему лечения часто меняют, если у пациента развились тяжелые осложнения или терапия не привела к нужному эффекту. Для этого врач согласует изменения с протокольным комитетом или консилиумом врачей, которые перепроверят корректность его решения.

Согласно протоколу, процесс лечения острого лейкоза делится на несколько последовательных этапов: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия.

На протяжении всех этапов проводится еще один важный компонент терапии — профилактика нейролейкоза. Каждый из этапов имеет свою цель и длительность.

Индукция ремиссии

Это старт терапии, который длится обычно 4−6 недель. Задача индукции — максимально быстро уничтожить основную массу лейкозных клеток и добиться ремиссии. В этот период ребенок находится в стационаре и получает наиболее агрессивную комбинацию химиопрепаратов. В конце индукции проводится контрольная пункция костного мозга. Если в образце остается менее 5% бластных (опухолевых) клеток и восстанавливается нормальное кроветворение, врач констатирует достижение ремиссии.

Консолидация

Даже если анализы стали хорошими, важно не останавливаться и закрепить полученный результат.

Цель консолидации — уничтожить оставшиеся, «спящие» лейкозные клетки. Консолидация длится от 2 до 6 месяцев в зависимости от группы риска и типа лейкоза. Как правило, на этом этапе лечение переносится легче. Консолидация чередуется с реиндукциями — периодами более интенсивной химиотерапии, которая во многом схожа с терапией во время индукции ремиссии. Этап консолидации может проходить как в стационаре, так и амбулаторно.

Поддерживающая терапия

Это самый продолжительный этап, который для детей с лейкозом может занимать около 1,5 лет. Основная задача — удерживать состояние ремиссии. Поддерживающая терапия обычно проводится амбулаторно. Ребенок принимает химиопрепараты в таблетках в низких дозировках и периодически поступает в стационар для курсов реиндукции.

Химиотерапия действует не только на опухолевые клетки, но и на здоровые ткани. Это может усугублять и без того нарушенные лейкозом процессы кроветворения: ребенок становится более уязвимым к инфекциям, в том числе, грибковым, иногда появляется кровоточивость и снижается уровень гемоглобина.

Нередко на фоне химиотерапии возникают повреждения слизистых оболочек рта, пищевода и кишечника. Также важно следить за работой сердца, печени и почек — их функция может нарушаться из-за действия препаратов.

После окончания поддерживающей терапии ребенок продолжает находиться под медицинским наблюдением. При остром лимфобластном лейкозе реабилитация не ограничивается периодом после выписки — она проводится на всех этапах лечения и продолжается после его завершения.

Наблюдение. Ребенок остается под регулярным контролем врача-гематолога или детского онколога и педиатра. После окончания терапии обычно каждый месяц берут общий анализ крови. Через 3−6 месяцев интервалы увеличиваются до одного раза в полгода. Через пять лет после окончания лечения анализы берут раз в год.

Это примерная схема, она может меняться в зависимости от ситуации. Помимо этого, назначают и другие анализы и исследования, чтобы вовремя отследить отдаленные осложнения химиотерапии.

Длительность диспансерного наблюдения составляет не менее 5 лет, так как именно в этот период наиболее вероятен рецидив заболевания.

Медицинскую реабилитацию. Направлена на восстановление функций органов и систем после лечения. Может включать медикаментозную поддержку, лечебную физкультуру, физиотерапию и другие методы. Реабилитация проводится курсами, как правило 2−3 раза в год, а при необходимости — чаще.

Вакцинацию. После полного завершения терапии и восстановления иммунитета вакцинация может быть возобновлена по индивидуальному графику.

Психологическую адаптацию. Ребенок и семья проходят через длительный стресс, поэтому возвращение к учебе и социальной жизни может требовать поддержки психолога.

Образ жизни и восстановление. После лечения важно соблюдать рекомендации врача: полноценное питание, постепенное увеличение физической активности и регулярный контроль состояния здоровья. Объем нагрузок и возможные ограничения определяются индивидуально.