Как лечить лейкоз: протоколы лечения для детей

• Тщательно осмотрят пациента, оценят симптомы и историю болезни.
• Проведут костно-мозговую пункцию. Она поможет подтвердить или опровергнуть диагноз, определить тип бластных клеток, степень их зрелости и генетические аномалии.
• Возьмут анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости, выполнят рентген или компьютерную томографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и т. д.

По результатам обследования определяют тип лейкоза, особенности протекания болезни и проявления осложнений. Затем врач подбирает протокол лечения.

Протокол подбирают по типу лейкоза. Для терапии лимфобластного лейкоза в России используют:

• протокол группы Москва-Берлин (ALL-MB-2015);
• протокол группы BFM (ALL IC-BFM-2002).

Для лечения миелобластного лейкоза в России применяют:

• протокол AML BFM 2004;
• протокол ОМЛ MRD 2018.

По результатам обследования и консультации с протокольным комитетом — организацией, которая занимается контролем ведения протоколов лечения и отслеживанием его результатов — ребенка определяют в одну из групп риска рецидива болезни. Обычно выделяют три основные группы риска: стандартный, промежуточный и высокий. От группы зависит схема лечения: дети с высоким риском получают более интенсивную терапию, дети с низким — менее.

Некоторые протоколы не ограничиваются тремя группами риска, а предлагают делить пациентов на большее количество терапевтических групп и для каждой из них указываются свои нюансы в лечении.

Терапевтическая схема. Включает описания трех основных методов лечения лейкоза:

• Химиотерапия. Протокол содержит руководство по ведению химиотерапии у пациентов разных групп риска: набор препаратов, их комбинации, дозы, график и длительность введения, критерии эффективности или неэффективности лечения. Эти данные прописывают отдельно для каждой фазы химиотерапии: индукции, консолидации и поддерживающего лечения.
• Лучевая терапия (радиотерапия). Ее применяют не всегда. Радиотерапия нужна для лечения и профилактики нейролейкоза пациентам высокого/промежуточного риска. В протоколе описывают дозы и порядок проведения лучевой терапии.
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Применяется для лечения некоторых пациентов с высоким риском. В протоколе указывается, в каких случаях проводить процедуру целесообразно.

Рекомендации по сопроводительному лечению. Важный раздел: сопроводительная терапия позволяет профилактировать или уменьшить побочные эффекты и осложнения основного лечения, быстрее восстановить организм.

Оценка эффективности терапии. Позволяет врачу на основе объективных критериев определить, как действует лечение и нужно ли корректировать лечебный план.

Схема наблюдения после завершения лечения. Включает частоту и длительность наблюдения, список необходимых обследований и консультаций специалистов. Их врач составляет, если ребенок будет наблюдаться не в той клинике, где лечился, а, например, по месту жительства.

Нельзя сказать, что какой-то из них эффективнее, чем другой. Протоколы разработаны разными исследовательскими группами, но их объединяет общая концепция. Каждый из них постоянно совершенствуется и дорабатывается.

Все больницы используют только актуальные протоколы лечения, а работа отделений, которые занимаются лечением лейкозов у детей, строго регламентируется Минздравом и находится под его контролем.

Врачи ответственно придерживаются рекомендаций, прописанных в протоколах. Но несмотря на то, что лечение стандартизировано, его можно скорректировать под каждый случай. Например, схему лечения часто меняют, если у пациента развились тяжелые осложнения или терапия не привела к нужному эффекту. Для этого врач согласует изменения с протокольным комитетом или консилиумом врачей, которые перепроверят корректность его решения.

На протяжении всех этапов проводится еще один важный компонент терапии — профилактика нейролейкоза. Каждый из этапов имеет свою цель и длительность.

Индукция ремиссии

Это старт терапии, который длится обычно 4−6 недель. Задача индукции — максимально быстро уничтожить основную массу лейкозных клеток и добиться ремиссии. В этот период ребенок находится в стационаре и получает наиболее агрессивную комбинацию химиопрепаратов. В конце индукции проводится контрольная пункция костного мозга. Если в образце остается менее 5% бластных (опухолевых) клеток и восстанавливается нормальное кроветворение, врач констатирует достижение ремиссии.

Консолидация

Даже если анализы стали хорошими, важно не останавливаться и закрепить полученный результат. Цель консолидации — уничтожить оставшиеся, «спящие» лейкозные клетки. Консолидация длится от 2 до 6 месяцев в зависимости от группы риска и типа лейкоза. Как правило, на этом этапе лечение переносится легче. Консолидация чередуется с реиндукциями — периодами более интенсивной химиотерапии, которая во многом схожа с терапией во время индукции ремиссии. Этап консолидации может проходить как в стационаре, так и амбулаторно.

Поддерживающая терапия

Это самый продолжительный этап, который для детей с лейкозом может занимать около 1,5 лет. Основная задача — удерживать состояние ремиссии. Поддерживающая терапия обычно проводится амбулаторно. Ребенок принимает химиопрепараты в таблетках в низких дозировках и периодически поступает в стационар для курсов реиндукции.

Нередко на фоне химиотерапии возникают повреждения слизистых оболочек рта, пищевода и кишечника. Также важно следить за работой сердца, печени и почек — их функция может нарушаться из-за действия препаратов.

Наблюдение. Ребенок остается под регулярным контролем врача-гематолога или детского онколога и педиатра. После окончания терапии обычно каждый месяц берут общий анализ крови. Через 3−6 месяцев интервалы увеличиваются до одного раза в полгода. Через пять лет после окончания лечения анализы берут раз в год.

Это примерная схема, она может меняться в зависимости от ситуации. Помимо этого, назначают и другие анализы и исследования, чтобы вовремя отследить отдаленные осложнения химиотерапии.

Длительность диспансерного наблюдения составляет не менее 5 лет, так как именно в этот период наиболее вероятен рецидив заболевания.

Медицинскую реабилитацию. Направлена на восстановление функций органов и систем после лечения. Может включать медикаментозную поддержку, лечебную физкультуру, физиотерапию и другие методы. Реабилитация проводится курсами, как правило 2−3 раза в год, а при необходимости — чаще.

Вакцинацию. После полного завершения терапии и восстановления иммунитета вакцинация может быть возобновлена по индивидуальному графику.

Психологическую адаптацию. Ребенок и семья проходят через длительный стресс, поэтому возвращение к учебе и социальной жизни может требовать поддержки психолога.

Образ жизни и восстановление. После лечения важно соблюдать рекомендации врача: полноценное питание, постепенное увеличение физической активности и регулярный контроль состояния здоровья. Объем нагрузок и возможные ограничения определяются индивидуально.