Острый лим­фоблас­тный лейкоз

Один из типов лейкоцитов — лимфоциты. Их задача — выявлять и уничтожать разные бактерии и вирусы. Лимфоциты делятся на два основных типа: В-лимфоциты (отвечают за выработку антител) и Т-лимфоциты (борются с инфекциями).

При ОЛЛ процесс созревания лимфоцитов нарушается, из-за чего в кровь попадают незрелые формы этих клеток — лимфобласты. Они не способны бороться с инфекциями, а кроме того, эти клетки очень быстро делятся и заполняют костный мозг, вытесняя нормальные эритроциты и тромбоциты. С током крови лимфобласты разносятся по всему организму и заполняют разные органы — печень, селезенку, лимфатические узлы.

ОЛЛ может развиться из любого вида клеток-предшественников лимфоцитов. Поэтому выделяют два основных типа ОЛЛ:

• Т-линейный. Встречается в 13% случаев. Этот тип ОЛЛ у детей часто вызывает увеличение тимуса — эндокринной железы, отвечающей за поддержание иммунитета. Так как тимус расположен возле трахеи, его рост может привести к проблемам с дыханием, одышке и кашлю. Т-линейный ОЛЛ также может распространиться на спинномозговую жидкость на ранних стадиях заболевания.
• В-линейный. Наиболее распространенный тип ОЛЛ у детей — в 87% диагностируют именно его.

Болезнь быстро прогрессирует, поэтому требует ранней диагностики и немедленного лечения.

Тем не менее существуют определенные факторы, которые могут повысить вероятность развития этой болезни у ребенка:

• наличие брата или сестры с лейкемией в анамнезе;
• лучевая терапия или химиотерапия, назначенная по поводу лечения другого типа рака;
• прием лекарств для подавления иммунной системы после пересадки органов;
• некоторые генетические заболевания, например, синдром Дауна, анемия Фанкони.

При этом наличие какого-либо фактора риска не означает, что ребенок наверняка заболеет лейкозом. Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, но почему так происходит, науке пока неизвестно.

Из-за недостатка тромбоцитов на теле появляются синяки и петехии — точечные кровоизлияния, медленно заживают даже мелкие порезы и ссадины, появляются кровоточивость десен и носовые кровотечения.

Другие симптомы острого лимфобластного лейкоза:

• боль в костях;
• увеличенные лимфатические узлы в области шеи, паха, подмышек и в других местах (особенно при Т-линейном ОЛЛ);
• плохой аппетит, потеря веса;
• высокая температура, потливость;
• боль в животе;
• частые вирусные и бактериальные инфекции;
• при распространении бластных клеток в центральную нервную систему — судороги, ухудшение зрения, рвота, головокружения и головные боли.

В диагностике лейкоза важную роль играет общий клинический анализ крови. На заболевание могут указывать следующие признаки:

• наличие бластов;
• пониженное количество гемоглобина (анемия);
• уменьшение числа тромбоцитов (тромбоцитопения);
• изменение количества и соотношения лейкоцитов (лейкоцитарной формулы);
• уменьшение или исчезновение эозинофилов и базофилов.

В самом начале ОЛЛ общий анализ крови не всегда может быть показательным, и, кроме того, далеко не каждый измененный результат говорит о лейкозе. Например, снижение эритроцитов и гемоглобина — типичные признаки железодефицита, а измененная лейкоцитарная формула — частый спутник инфекции. Поэтому иногда приходится сдавать анализы несколько раз, а также консультироваться у гематолога и других специалистов.

Если педиатр заподозрит лейкоз, ребенка госпитализируют в гематологическое отделение, и обследование продолжится в стационаре. В него входит:

• Углубленное лабораторное исследование. Кроме общепринятых биохимических показателей, он включает дополнительные маркеры: ЛДГ, мочевую кислоту, С-реактивный белок, коагулограмму, общий анализ мочи для оценки состояния печени, почек и других органов.

• Аспирационная биопсия костного мозга. Это процедура, при которой небольшое количество жидкого костного мозга забирают тонкой иглой из костей таза. Полученный материал направляют в лабораторию, где специалисты рассматривают его под микроскопом и определяют количество бластных клеток. Так, наличие в костном мозге более 25% бластов говорит в пользу ОЛЛ. Затем проводят цитохимический анализ и иммунофенотипирование взятого материала — они позволяют точно установить вид лейкоза. А с помощью молекулярно-генетического и цитогенетического обследования (кариотипирования) врачи определяют генные мутации и агрессивность лейкоза. Все эти тесты дают ценную информацию о вероятном течении заболевания и способе его лечения.

• Спинномозговая пункция (люмбальная пункция). С помощью тонкой иглы врач делает прокол между позвонками и берет на анализ небольшое количество спинномозговой жидкости (ликвора). В лаборатории исследуют образец и устанавливают, есть ли бластные клетки в центральной нервной системе.

• Рентген, компьютерная томография, МРТ, УЗИ. Исследования помогут исключить другие причины симптомов у ребенка. Также с помощью этих методов можно исследовать увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке, где скапливаются лимфобласты, или оценить возможное поражение опухолевыми клетками центральной нервной системы.

Перечисленные исследования проводятся не только первично, но и после постановки диагноза в ходе терапии. Это позволяет оценить ее результаты и узнать, как ребенок реагирует на лечение и насколько оно эффективно.

Как правило, в основе лечения лежит химиотерапия. Она представляет собой комбинацию разных препаратов, которые убивают раковые клетки. Какие лекарства получает ребенок, как долго их будет принимать и в какой комбинации зависит от подтипа ОЛЛ, возраста ребенка и группы риска заболевания. Обычно химиотерапия проводится в несколько курсов с небольшими перерывами между ними, чтобы дать организму возможность восстановиться и свести к минимуму риски осложнений, связанных с лечением.

В некоторых случаях химиотерапия может дополняться другими методиками:

• Трансплантация стволовых клеток. Некоторым детям с ОЛЛ и высоким риском рецидива или устойчивостью к химиотерапии требуется пересадка стволовых клеток. Ее также называют трансплантацией костного мозга. С помощью высокодозной химиотерапии и/или лучевой терапии в организме уничтожают бласты, а затем в организм ребенка вливают донорские стволовые клетки, которые восстанавливают кроветворение.
• Лучевая терапия. Детям, у которых при постановке диагноза обнаружены бласты в спинномозговой жидкости, может потребоваться лучевая терапия на область головного мозга. Для уничтожения бластов используют высокоэнергетическое рентгеновское излучение.
• Таргетная терапия. Лечение с помощью специфических препаратов, которые находят и атакуют лимфобласты, минимально повреждая здоровые клетки.
• Иммунотерапия. Лечение специфическими препаратами или с помощью запрограммированных иммунных клеток самого пациента. Применяется для пациентов из групп высокого риска развития рецидива или уже развившимся рецидивом.

Сопроводительная терапия включает:

1. Переливание компонентов крови. Как сам ОЛЛ, так и его лечение могут привести к анемии и тромбоцитопении. Когда снижение количества эритроцитов и тромбоцитов становится опасным, может потребоваться переливание компонентов крови.
2. Антимикробные препараты. Химиотерапия ослабляет иммунитет, поэтому дети с ОЛЛ тяжело переносят инцекции. Чтобы не допустить заражение или вылечить инфекцию, врачи назначают антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства.
3. Симптоматическое лечение. Препараты, которые используются для лечения острого лимфобластного лейкоза у детей, могут вызвать неприятные симптомы: тошноту, диарею, боли в животе, головные боли и др. Симптоматическое лечение улучшает переносимость терапии.
4. Нутритивная поддержка. Снижение аппетита лишает ребенка сил и мешает организму ребенка восстанавливаться. Кроме тщательного составления и контроля рациона, детям с ОЛЛ часто назначают специальные смеси. В некоторых случаях питательные вещества вводят внутривенно.

2. Консолидация. Ребенку назначают дополнительные курсы химиотерапии, которые помогают избавиться от оставшихся бластных клеток. Консолидация закрепляет эффект индукционной терапии и снижает риск развития рецидива. Лечение занимает 4−6 месяцев. Химиопрепараты вводят в онкогематологических отделениях стационара. Иногда в перерывах между курсами ребенка могут отпускать домой.

3. Поддерживающая терапия. Включает повторные курсы менее интенсивной химиотерапии и, как правило, проходит амбулаторно. При этом очень важно не пропускать регулярные обследования и ответственно выполнять рекомендации врачей. Они будут продолжать следить за успешностью лечения и при необходимости помогать справляться с побочными эффектами терапии. Общая длительность терапии ОЛЛ с начала индукции — 2 года.

Содержание терапии ОЛЛ для каждой фазы (виды препаратов, длительность и схемы их приема, необходимые обследования, анализы и т. д.) подробно изложены в клинических протоколах лечения острого лимфобластного лейкоза. Они разработаны на основании многолетних научных исследований и практически идентичны во всех странах мира.

• Укрепление иммунной системы. Для этого важно поддерживать здоровый образ жизни: поддерживать физическую активность, следить за качеством питания и сна, не допускать набора веса. Еще один важный фактор — ребенку нужно максимально избегать долгого нахождения под солнцем.
• Немедицинскую помощь, которая направлена на улучшение эмоционального состояния ребенка и повышение его социальной активности. Ребенку полезны консультации с психологом, группы поддержки семей, детские лагеря, арт-терапия, музыкальная терапия, подготовка к школе, игры, кружки.
• Наблюдение в клинике, где проводилось лечение, или по месту жительства.