Виды лейкозов

В самом начале процесса происходит разделение на два основных ростка: лимфоидный и миелоидный. Из лимфоидного происходят Т-лимфоциты, В-лимфоциты и естественные киллеры, или NK-клетки. Миелоидный дает начало всем остальным клеткам крови — эритроцитам, нейтрофилам, эозинофилам, базофилам, моноцитам и тромбоцитам.

Любая из этих клеток на каждом этапе созревания может стать злокачественной. Тогда она начинает бесконтрольно делиться, и развивается лейкоз. Чаще всего он происходит из незрелых форм белых лейкоцитов, но встречаются и другие его виды.

Лейкозы делят на виды по двум признакам.

• По времени возникновения — на острые или хронические.
• По типу клеток костного мозга, из которых происходит опухоль — на лимфобластные или миелобластные.

При лейкозе злокачественно перерожденные клетки активно делятся, вытесняют нормальные и выходят в кровь. В результате кровь не может полноценно выполнять свои функции: недостаток эритроцитов приводит к анемии, лейкоцитов — к частым инфекциям, тромбоцитов — к кровоподтекам, кровоизлияниям и кровотечениям. А бласты могут накапливаться в различных органах, нарушая их функции.

• Самая распространенная форма детского лейкоза — острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Он происходит, когда злокачественно перерождаются клетки, произошедшие из лимфоидного ростка кроветворения. ОЛЛ составляет до 80% от общего числа случаев злокачественных заболеваний крови у детей, но хорошо поддается лечению.
• На втором месте по частоте возникновения — острый миелобластный лейкоз (ОМЛ), который происходит из клеток, образованных в миелоидном ростке кроветворения. Встречается в пять раз реже, чем лимфобластный. ОМЛ сложнее поддается лечению и требует более интенсивной терапии, чем ОЛЛ.

Поскольку и в лимфоидном, и в миелоидном ростках кроветворения присутствуют разные типы клеток, каждая из этих форм делится еще на подтипы. Точный вид болезни важно определить, чтобы выбрать верную тактику лечения.

Острый лимфобластный лейкоз — это быстро прогрессирующее заболевание, которое происходит из незрелых лимфоцитов — лимфобластов. ОЛЛ делится на разные формы в зависимости от:

• типа лимфоцитов (чаще всего Т или B) и степени их зрелости — эту характеристику называют иммунофенотипом лейкоза;
• наличия определенных генных или хромосомных мутаций.

Чаще всего у детей встречается B-клеточный ОЛЛ, происходящий из ранних предшественников B-лимфоцитов, который также делится на несколько подтипов. Заболевание может возникать в любом возрасте, но пик приходится на 2−5 лет.

Т-клеточный ОЛЛ встречается реже. Пик заболеваемости — 9 лет. Эта форма более агрессивная, чем B-клеточный ОЛЛ, но благодаря современным протоколам терапии тоже излечима.

Острый миелобластный лейкоз. Это тоже быстро прогрессирующее онкогематологическое заболевание, но оно происходит из миелоидного ростка кроветворения. ОМЛ может развиться из следующих типов клеток:

• миелобластов — в норме они созревают в гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы);
• монобластов — они превращаются в моноциты, которые выходят из крови в ткани и становятся макрофагами;
• эритробластов — из них образуются эритроциты;
• мегакариобластов — становятся мегакариоцитами, которые служат источником тромбоцитов.

У ОМЛ есть множество подвидов, которые классифицируют по:

• иммунофенотипу;
• наличию определенных генных или хромосомных мутаций в злокачественных клетках;
• наличию взаимосвязи с лучевой или химиотерапией по поводу других злокачественных новообразований ранее в жизни;
• наличию врожденных генетических аномалий, таких как синдромы Ли-Фраумени, Дауна или Клайнфельтера.

Отдельный подтип ОМЛ — острый промиелоцитарный лейкоз, связанный с определенной генетической перестройкой. Терапия этой формы отличается от лечения остальных типов ОМЛ более благоприятным прогнозом.

Бывает, что при ОМЛ злокачественные клетки закрепляются в каком-либо органе или ткани и формируют злокачественную опухоль из миелобластов. Такое новообразование называется миелоидной саркомой, или хлоромой.

Бифенотипический и недифференцированный лейкозы. В редких случаях острый лейкоз имеет черты одновременно и лимфобластного, и миелобластного. Такой лейкоз называется бифенотипическим (иногда его называют лейкозом смешанного происхождения или острым лейкозом со смешанным фенотипом). У детей его обычно лечат как острый лимфобластный лейкоз, поскольку он лучше отвечает именно на такие протоколы терапии.

Бывает так, что злокачественное перерождение происходит на самых ранних стадиях созревания кроветворной стволовой клетки, когда по ней еще нельзя сказать, лимфоидная она или миелоидная. В таких случаях говорят об остром недифференцированном лейкозе. По характеру течения и ответу на лечение он ближе к острому миелоидному лейкозу.

Хронические лейкозы отличаются волнообразным течением с обострениями и ремиссиями. При них часть недозревших клеток успевает в какой-либо степени созреть, поэтому в анализах крови и костного мозга могут преобладать клетки на разных стадиях развития. Как и острые, хронические лейкозы могут быть лимфоидными (лимфолейкозами, ХЛЛ) и миелоидными (миелолейкозами, ХМЛ).

Хронический лимфолейкоз встречается у детей исключительно редко. До пубертатного периода во всей медицинской литературе описаны лишь единичные случаи этого заболевания, у подростков оно развивается немного чаще. Основные первые проявления ХЛЛ — увеличение лимфоузлов и частые инфекции.

Хронический миелолейкоз составляет от 1 до 3% в структуре всех (острых и хронических) лейкозов у детей и подростков. Практически во всех случаях это заболевание связано с наличием филадельфийской хромосомы — перестановки фрагментов между 9 и 22 хромосомами, которая приводит к формированию патологического гена BCR-ABL, он и отвечает за развитие болезни.

В отличие от ОМЛ, ХМЛ не имеет подтипов, но в его течении выделяют три фазы.

• Хроническая фаза. Часто не имеет симптомов или проявляется только минимальными неспецифическими симптомами: общим недомоганием, потерей массы тела или чувством переполнения в животе. У большинства пациентов ХМЛ выявляют именно в этой фазе по данным общего анализа крови при плановом обследовании или по поводу другого заболевания.
• Фаза акселерации. При отсутствии лечения ХМЛ прогрессирует и переходит в нее из хронической. Ее определяют по лабораторным критериям, например, по увеличению количества бластов, тромбоцитопении или тромбоцитозу. Проявляется лихорадкой, повышенным потоотделением, снижением аппетита, потерей массы тела и увеличением селезенки.
• Бластный криз. Обострение ХМЛ, при котором большое количество незрелых клеток (бластов) выходит из костного мозга и распространяется по организму. В этой фазе заболевание напоминает агрессивный острый лейкоз (чаще с признаками миелобластного, гораздо реже — лимфобластного).

Этот вид лейкоза происходит из миелоидных клеток, но развивается не так быстро, как острый, и не так медленно, как хронический. При ЮММЛ в костном мозге образуется избыточное количество миелобластов, но их созревание на этом не останавливается, причем из всех преобладает моноцитарный росток. За счет этого количество бластов в крови и костном мозге пациентов обычно невелико, зато уровень моноцитов значительно превышает норму.

Как правило, эти клетки недозревшие и аномальные, то есть возникает ситуация, когда клеток много, но они не могут выполнять свою функцию. Они могут накапливаться в разных органах. При этом другие ростки кроветворения угнетаются, и здоровые клетки костного мозга вытесняются, что приводит к появлению симптомов.

Проявления ЮММЛ могут включать бледность, повышение температуры тела, кашель, затруднение дыхания, беспричинное появление синяков, повышенную кровоточивость, кожную сыпь, увеличение размеров селезенки, печени и лимфоузлов. Заболевание отличается агрессивным течением и в большинстве случаев требует трансплантации костного мозга. При этом у отдельных пациентов этот вид лейкоза может пройти спонтанно даже в отсутствие лечения.