-
Что такое лейкоз
Трансплантация костного мозга
В статье расскажем, в каких ситуациях нужна трансплантация костного мозга, где и как она проходит, какими осложнениями грозит и как ищут донора для заболевшего ребенка.
29 мая 2024 4493 7 минут - Что такое пересадка костного мозга?
- Когда нужна ТГСК?
- Виды трансплантаций
- Где ищут донора?
- Сколько стоит ТГСК?
- Как проходит операция?
- Где проводят ТГСК?
- Риски и возможные осложнения
- Эффективность
- Самое главное о трансплантации костного мозга (ТГСК)
Моргачева Дарья Андреевна
Детский онколог -
-
Обратитесь к врачу
Наши статьи написаны с учетом принципов доказательной медицины. При подготовке материалов мы обращаемся за консультациями к практикующим врачам и ссылаемся на авторитетные источники. Однако все наши тексты носят рекомендательный характер и не заменяют визит к специалисту. Мы не даем советов по лечению и не выписываем рецептов. Пожалуйста, помните, что ответственность за ваше здоровье лежит на вас и вашем лечащем враче. При появлении любых симптомов незамедлительно обращайтесь к специалисту и не занимайтесь самолечением.
-
Что такое пересадка костного мозга? [1][2]
Все клетки крови происходят из стволовых клеток. Они находятся в костном мозге, где проходят несколько этапов развития, прежде чем попасть в кровь.
При лейкозе в генетическом материале стволовой клетки происходит поломка, и она теряет способность развиваться. Вместо этого бласты — незрелые клетки — начинают бесконтрольно делиться, вытесняют здоровые стволовые клетки из костного мозга и не дают им созреть.
Пересадка костного мозга — это процедура, при которой кроветворные стволовые клетки донора переливают в кровь пациента. Если все прошло хорошо, они приживаются и заменяют клетки костного мозга больного, которые работают неправильно. Пересадку костного мозга правильнее называть трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, или сокращенно ТГСК.
-
Когда нужна ТГСК? [2][3][4]
Трансплантация костного мозга — токсичный метод лечения с определенными рисками для здоровья. Поэтому его применяют строго по показаниям и только тогда, когда вероятность излечения при использовании других методов слишком мала. Но это не значит, что ТГСК не поможет ребенку вылечиться. Наоборот, во многих случаях эта процедура — единственный действенный способ победить болезнь.
Необходимость проведения ТГСК зависит от типа лейкоза, эпизода болезни (первичное заболевание или рецидив), врожденных генетических аномалий, которые способствовали возникновению лейкоза.
Разные типы лейкоза по-разному поддаются лечению. Так, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), самый распространенный вид лейкоза у детей, в большинстве случаев лечится только стандартной химиотерапией. Выздоровление при этом наступает более чем в 90% случаев. Поэтому при остром лимфобластном лейкозе ТГСК нужна не всегда. Но иногда все-таки случается так, что химиотерапия оказывается неэффективной. Причин множество:
- специфика работы иммунной системы;
- особенности строения опухолевых клеток;
- сопутствующие заболевания и состояния, ограничивающие использование химиопрепаратов;
- рефрактерное течение заболевания, при котором организм не реагирует на стандартные протоколы терапии.
- В этих случаях врач все-таки может прибегнуть к ТГСК.
При миелоидных лейкозах и родственных им ювенильных миеломоноцитарных лейкозах проведение ТГСК требуется чаще, чем при ОЛЛ.
При развитии рецидива к ТГСК прибегают значительно чаще, чем при первом появлении болезни. В таких ситуациях врачи принимают решение о трансплантации коллегиально с учетом варианта рецидива и протоколов терапии.
-
Виды трансплантаций [1][2][5]
Аутологичная трансплантация. При аутологичной ТГСК используют клеточный продукт, который берут у ребенка заранее. Полученные при этом стволовые клетки помещают в специальное кровехранилище, где они долго остаются жизнеспособными. Аутологичную ТГСК обычно применяют, когда у стволовых клеток крови нет дефектов, располагающих к повторному развитию заболевания.
Поскольку при лейкозах источником опухолевых клеток становится сам костный мозг, то использовать его рискованно. Поэтому в настоящее время аутологичная ТГСК в лечении этих болезней не применяется.
Аллогенная трансплантация. Для аллогенной трансплантации клетки забирают у донора. Кто может им стать:
- кровный родственник пациента (родственный донор): брат, сестра, мать, отец;
- человек, не имеющий родственной связи с пациентом (неродственный донор).
При успешном исходе аллогенной трансплантации можно рассчитывать на полную замену производства клеток крови в организме.
Донорские стволовые клетки можно получить двумя путями: из периферической крови или из самого костного мозга. Если выбран первый метод, то донору в течение нескольких дней вводят гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Он позволяет стволовым клеткам покинуть костный мозг и попасть в кровь, откуда их получают методом афереза (клеточного разделения). Эту процедуру называют мобилизацией.
Второй метод напоминает аспирационную биопсию костного мозга: с помощью специальных игл врач проводит пункцию подвздошных костей и забирает нужное количество костного мозга. Процедура проходит под наркозом, донор остается в стационаре в течение пары дней.
У каждого из этих способов есть свои плюсы и минусы. Например, при использовании периферических клеток возрастает риск реакции «трансплантат против хозяина», так как в донорский материал попадают специфические иммунные клетки. А если использовать в качестве источника стволовых клеток костный мозг, то увеличиваются сроки приживления трансплантата и возрастают риски инфекционных осложнений.
Обычно при поиске донора врачи указывают предпочтительный источник клеток, но финальное решение о способе их получения остается за донором.
-
Где ищут донора?
Донора всегда сначала ищут среди ближайших родственников пациента. Чем ближе родство, тем выше вероятность, что стволовые клетки полностью приживутся. Если родственники не подходят, ищут неродственных доноров. Информацию о них берут из специальных баз данных — российских или зарубежных регистров потенциальных доноров.
Донора нужно активировать. Это значит, что он должен пройти медицинское обследование, чтобы врачи проверили его на совместимость с пациентом. На это может потребоваться некоторое время — от двух недель до нескольких месяцев.
Если донором становится родственник, можно проводить частично совместимую — гаплоидентичную — ТГСК. Еще 10 лет назад такая процедура была сопряжена со множеством осложнений, но благодаря современным методикам очистки трансплантата риск значительно снизился. Поэтому сейчас практически не возникает ситуаций, когда невозможно найти донора.
-
Сколько стоит ТГСК?
Государство не оплачивает поиск и активацию донора. Если его нашли в российских регистрах, придется заплатить до 350−400 тыс. руб. Сумма складывается из расходов на работу регистра, перелет, проживание и обследование донора. Бывает так, что приходится обращаться к зарубежным регистрам, например, если у ребенка редкий вид осложнений или мутаций. Тогда все будет стоить еще дороже — до 30 тыс. евро. Эти данные актуальны на 2024 год.
Но это не значит, что родитель останется один на один со своими проблемами, и ему придется самостоятельно заниматься поисками донора, все организовывать и оплачивать. Обычно процесс выглядит так:
→ Врач отправляет запросы в российские регистры, отправляет данные пациента.
→ Если появляется подходящий донор, он сообщает об этом родителю и передает данные в благотворительный фонд. В региональных отделениях фонд работает прямо на базе больницы. Если представителя фонда в клинике нет, врач передаст его контакты родителям для связи.
→ Фонд самостоятельно занимается всей коммуникацией с регистром, вопросами транспортировки донора и другой важной логистикой. В 99% случаев все расходы оплачивает сама благотворительная организация.
ТГСК оплачивает государство. Но для проведения операции требуются довольно дорогие препараты и технологии, поэтому для них выделяют отдельные бюджеты и относят к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Каждому региону и городу государство передает определенное количество квот на ТГСК. Бывает так, что их хватает не всем больным детям, тогда оплата операции ложится на родителей или благотворительные фонды. Примерная стоимость ТГСК — 2,5 млн руб.
-
Как проходит операция? [2]
Процедура трансплантации гемопоэтических стволовых клеток состоит из подготовки (кондиционирования) и самой пересадки костного мозга.
Кондиционирование — это курс высокодозной химиотерапии, иногда в сочетании с иммунотерапией, или химио-лучевой терапией. Кондиционирование необходимо для уничтожения собственных клеток костного мозга пациента, а также компонентов иммунной системы. В результате стволовые клетки погибают и освобождают место в костном мозге для новых донорских клеток. Этап кондиционирования длится 4−10 дней.
Многие считают, что трансплантация костного мозга — это сложная хирургическая операция. На самом деле ТГСК похожа на переливание крови. Обычно донорские стволовые клетки находятся в пакете, напоминающем эритроцитарную массу (ее нередко используют для поднятия уровня гемоглобина и эритроцитов при химиотерапии). Пакет подключают к центральному венозному катетеру и проводят переливание в течение 30−60 минут. Маленьким детям стволовые клетки могут вводить даже в шприце — в этом случае ТГСК проходит быстрее. Процедура не требует наркоза и совершенно безболезненна.
Донорские стволовые клетки начинают полноценно функционировать не сразу. Поэтому какое-то время в крови пациента мало эритроцитов и тромбоцитов, а лейкоциты отсутствуют. Врачи называют это периодом аплазии. Отсутствие важных клеток крови компенсируют переливанием. Этап аплазии продолжается, пока стволовые клетки донора не приживутся в костном мозге и не начнут производить достаточное количество кровяных клеток. Обычно этот период занимает 21−30 дней. В период аплазии особенно велик риск осложнений, в первую очередь инфекционных. Поэтому ребенка помещают в специальную стерильную палату и круглосуточно наблюдают за его состоянием.
Как только донорские стволовые клетки приживутся, начнут полноценно работать, и анализы крови улучшатся, ребенка выписывают на амбулаторное долечивание. На полное восстановление кроветворения обычно требуется от 6 до 12 месяцев. Все это время нужно соблюдать меры предосторожности и защищаться от инфекций. Полное восстановление иммунной системы занимает больше времени и может длиться до нескольких лет.
-
Где проводят ТГСК?
Для процедуры необходима высокая квалификация врачей и хорошее техническое оснащение: специальные палаты, лаборатории с нужным оснащением. Поэтому в России трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток детям проводят не везде, а только в крупных федеральных центрах в Москве и Санкт-Петербурге, в Екатеринбурге и Красноярске.
-
Риски и возможные осложнения
С трансплантацией костного мозга связаны следующие осложнения и риски:
- Реакция отторжения трансплантата
К сожалению, всегда существует риск, что донорские клетки воспримут организм как чужеродный и опасный. В этом случае может развиться реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Такое осложнение встречается реже, если клетки для пересадки костного мозга брали у родственного донора, полностью подходящего по системе HLA (системе тканевой совместимости человека), или если трансплантат был специальным образом обработан. Также для профилактики РТПХ все пациенты в посттранплантационном периоде получают препараты, подавляющие иммунитет.
- Высокая токсичность терапии
Чтобы стволовые клетки прижились, необходимо подавить собственную кроветворную и иммунную систему пациента. Тогда его организм не будет реагировать на трансплантат как на нечто чужеродное и пытаться его уничтожить. Для этого на этапе кондиционирования применяют химиопрепараты в высоких дозах. Такая подготовка может вызвать неприятные последствия: тошноту и рвоту, отсутствие аппетита, тяжелые поражения слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта.
- Инфекционные осложнения
Чтобы максимально снизить вероятность отторжения трансплантата, приходится подавлять иммунитет пациента. Как следствие, он перестает бороться не только с донорскими стволовыми клетками, но и с любыми другими чужеродными агентами: вирусами, грибками и бактериями. Поэтому любые инфекции на фоне подавленного иммунитета представляют серьезную угрозу для больного человека. Для профилактики возможных осложнений используют антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты.
-
Эффективность [4]
Эффективность трансплантации костного мозга зависит от множества параметров: типа лейкоза, эпизода болезни, объема предшествующего лечения, статуса болезни на момент ТГСК (ремиссия или нет, наличие минимальной остаточной болезни), типа донора, источника клеток, режима кондиционирования
и т. д. Стоит отметить, что выживаемость с ТГСК и без нее различается в разы. Пересадка костного мозга значительно повышает шансы ребенка снова стать здоровым. Но, учитывая токсичность метода, он должен применяться строго по показаниям.
-
Самое главное о трансплантации костного мозга (ТГСК)
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — современный метод борьбы со злокачественными болезнями крови, который с каждым годом становится все более безопасным и эффективным благодаря новым технологиям. Чаще всего ТГСК у детей применяют при острых миелоидных лейкозах, но могут проводить при ОЛЛ, особенно их рецидивах, или когда организм не отвечает на основное лечение. Процедура выглядит как переливание крови и абсолютно безболезненна. Для ТГСК понадобится донор: им может стать родственник пациента или другой человек. Его подберут из специальной базы данных — российских или зарубежных регистров. Поиск и активация донора, а также сама операция может быть платной, но переживать не стоит: в 99% случаев, расходы покрывают благотворительные фонды.
Примечания
-
↑ Балашов Д. Н., Шелихова Л. Н., Масчан М. А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: показания, виды трансплантаций, выбор донора //Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2022. — Т. 21. — №. 2. — С. 131−135. Источник
-
↑ Трансплантация костного мозга. Что нужно знать пациенту? Васильева В. А, Кузьмина Л. А., Дроков М. Ю., Паровичникова Е. Н. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ. Источник
-
↑ Balduzzi A. et al. Acute lymphoblastic leukaemia in the youngest: haematopoietic stem cell transplantation and beyond //Frontiers in Pediatrics. — 2022. — Т. 10. — С. 807992. Источник
-
↑ Махачева Ф. А., Валиев Т. Т. Лечение рецидивов и рефрактерных форм острого миелоидного лейкоза у детей //Онкогематология. — 2023. — Т. 18. — №. 2. — С. 17−24. Источник
-
↑ Миелоидный лейкоз. Клинические рекомендации. Дети. 2020 год. Источник
-
↑ Прудников Д. В. и др. Факторы риска рецидива при аллогенной трансплантации у детей, подростков и молодых взрослых с острым лимфобластным лейкозом //Известия Национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. — 2021. — Т. 18. — №. 3. — С. 375−384. Источник
Читайте также
-
Что такое лейкозКак распознать и лечить лейкозСовременные методы лечения лейкоза у детей дают хорошие результаты. У большинства юных пациентов болезнь не возвращается, ребенок ведет полноценный образ жизни без ограничений. Чтобы победить болезнь, нужно ее вовремя обнаружить. Расскажем, по каким признакам можно заподозрить заболевание, какие существуют способы лечения лейкоза у ребенка, какие факторы влияют на прогноз.
-
Что такое лейкозЮвенильный миеломоноцитарный лейкозЮвенильный миеломоноцитарный лейкоз — это редкое злокачественное заболевание крови. Оно проявляется в раннем детском возрасте и в большинстве случаев связано с наследственными или приобретенными мутациями. По своим проявлениям эта болезнь иногда отличается от других лейкозов у детей.
-
Что такое лейкозПричины лейкоза у детейЛейкоз у ребенка — это не наказание за нездоровый образ жизни родителей. Возникновение болезни чаще всего случайно. Но факторы риска, которые могут привести к развитию лейкоза все-таки существуют. В статье рассказываем о современных взглядах на причины болезни.