Транс­план­та­ция костного мозга

При лейкозе в генетическом материале стволовой клетки происходит поломка, и она теряет способность развиваться. Вместо этого бласты — незрелые клетки — начинают бесконтрольно делиться, вытесняют здоровые стволовые клетки из костного мозга и не дают им созреть.

Пересадка костного мозга — это процедура, при которой кроветворные стволовые клетки донора переливают в кровь пациента. Если все прошло хорошо, они приживаются и заменяют клетки костного мозга больного, которые работают неправильно. Пересадку костного мозга правильнее называть трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, или сокращенно ТГСК.

Необходимость проведения ТГСК зависит от типа лейкоза, эпизода болезни (первичное заболевание или рецидив), врожденных генетических аномалий, которые способствовали возникновению лейкоза.

Разные типы лейкоза по-разному поддаются лечению. Так, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), самый распространенный вид лейкоза у детей, в большинстве случаев лечится только стандартной химиотерапией. Выздоровление при этом наступает более чем в 90% случаев. Поэтому при остром лимфобластном лейкозе ТГСК нужна не всегда. Но иногда все-таки случается так, что химиотерапия оказывается неэффективной. Причин множество:

• специфика работы иммунной системы;
• особенности строения опухолевых клеток;
• сопутствующие заболевания и состояния, ограничивающие использование химиопрепаратов;
• рефрактерное течение заболевания, при котором организм не реагирует на стандартные протоколы терапии.
• В этих случаях врач все-таки может прибегнуть к ТГСК.

При миелоидных лейкозах и родственных им ювенильных миеломоноцитарных лейкозах проведение ТГСК требуется чаще, чем при ОЛЛ.

При развитии рецидива к ТГСК прибегают значительно чаще, чем при первом появлении болезни. В таких ситуациях врачи принимают решение о трансплантации коллегиально с учетом варианта рецидива и протоколов терапии.

Аллогенная трансплантация. Для аллогенной трансплантации клетки забирают у донора. Кто может им стать:

• кровный родственник пациента (родственный донор): брат, сестра, мать, отец;
• человек, не имеющий родственной связи с пациентом (неродственный донор).

При успешном исходе аллогенной трансплантации можно рассчитывать на полную замену производства клеток крови в организме.

Донорские стволовые клетки можно получить двумя путями: из периферической крови или из самого костного мозга. Если выбран первый метод, то донору в течение нескольких дней вводят гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Он позволяет стволовым клеткам покинуть костный мозг и попасть в кровь, откуда их получают методом афереза (клеточного разделения). Эту процедуру называют мобилизацией.

Второй метод напоминает аспирационную биопсию костного мозга: с помощью специальных игл врач проводит пункцию подвздошных костей и забирает нужное количество костного мозга. Процедура проходит под наркозом, донор остается в стационаре в течение пары дней.

У каждого из этих способов есть свои плюсы и минусы. Например, при использовании периферических клеток возрастает риск реакции «трансплантат против хозяина», так как в донорский материал попадают специфические иммунные клетки. А если использовать в качестве источника стволовых клеток костный мозг, то увеличиваются сроки приживления трансплантата и возрастают риски инфекционных осложнений.

Обычно при поиске донора врачи указывают предпочтительный источник клеток, но финальное решение о способе их получения остается за донором.

Донора нужно активировать. Это значит, что он должен пройти медицинское обследование, чтобы врачи проверили его на совместимость с пациентом. На это может потребоваться некоторое время — от двух недель до нескольких месяцев.

Если донором становится родственник, можно проводить частично совместимую — гаплоидентичную — ТГСК. Еще 10 лет назад такая процедура была сопряжена со множеством осложнений, но благодаря современным методикам очистки трансплантата риск значительно снизился. Поэтому сейчас практически не возникает ситуаций, когда невозможно найти донора.

Но это не значит, что родитель останется один на один со своими проблемами, и ему придется самостоятельно заниматься поисками донора, все организовывать и оплачивать. Обычно процесс выглядит так:

→ Врач отправляет запросы в российские регистры, отправляет данные пациента.

→ Если появляется подходящий донор, он сообщает об этом родителю и передает данные в благотворительный фонд. В региональных отделениях фонд работает прямо на базе больницы. Если представителя фонда в клинике нет, врач передаст его контакты родителям для связи.

→ Фонд самостоятельно занимается всей коммуникацией с регистром, вопросами транспортировки донора и другой важной логистикой. В 99% случаев все расходы оплачивает сама благотворительная организация.

ТГСК оплачивает государство. Но для проведения операции требуются довольно дорогие препараты и технологии, поэтому для них выделяют отдельные бюджеты и относят к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Каждому региону и городу государство передает определенное количество квот на ТГСК. Бывает так, что их хватает не всем больным детям, тогда оплата операции ложится на родителей или благотворительные фонды. Примерная стоимость ТГСК — 2,5 млн руб.

Кондиционирование — это курс высокодозной химиотерапии, иногда в сочетании с иммунотерапией, или химио-лучевой терапией. Кондиционирование необходимо для уничтожения собственных клеток костного мозга пациента, а также компонентов иммунной системы. В результате стволовые клетки погибают и освобождают место в костном мозге для новых донорских клеток. Этап кондиционирования длится 4−10 дней.

Многие считают, что трансплантация костного мозга — это сложная хирургическая операция. На самом деле ТГСК похожа на переливание крови. Обычно донорские стволовые клетки находятся в пакете, напоминающем эритроцитарную массу (ее нередко используют для поднятия уровня гемоглобина и эритроцитов при химиотерапии). Пакет подключают к центральному венозному катетеру и проводят переливание в течение 30−60 минут. Маленьким детям стволовые клетки могут вводить даже в шприце — в этом случае ТГСК проходит быстрее. Процедура не требует наркоза и совершенно безболезненна.

Донорские стволовые клетки начинают полноценно функционировать не сразу. Поэтому какое-то время в крови пациента мало эритроцитов и тромбоцитов, а лейкоциты отсутствуют. Врачи называют это периодом аплазии. Отсутствие важных клеток крови компенсируют переливанием. Этап аплазии продолжается, пока стволовые клетки донора не приживутся в костном мозге и не начнут производить достаточное количество кровяных клеток. Обычно этот период занимает 21−30 дней. В период аплазии особенно велик риск осложнений, в первую очередь инфекционных. Поэтому ребенка помещают в специальную стерильную палату и круглосуточно наблюдают за его состоянием.

Как только донорские стволовые клетки приживутся, начнут полноценно работать, и анализы крови улучшатся, ребенка выписывают на амбулаторное долечивание. На полное восстановление кроветворения обычно требуется от 6 до 12 месяцев. Все это время нужно соблюдать меры предосторожности и защищаться от инфекций. Полное восстановление иммунной системы занимает больше времени и может длиться до нескольких лет.

• Реакция отторжения трансплантата

К сожалению, всегда существует риск, что донорские клетки воспримут организм как чужеродный и опасный. В этом случае может развиться реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Такое осложнение встречается реже, если клетки для пересадки костного мозга брали у родственного донора, полностью подходящего по системе HLA (системе тканевой совместимости человека), или если трансплантат был специальным образом обработан. Также для профилактики РТПХ все пациенты в посттранплантационном периоде получают препараты, подавляющие иммунитет.

• Высокая токсичность терапии

Чтобы стволовые клетки прижились, необходимо подавить собственную кроветворную и иммунную систему пациента. Тогда его организм не будет реагировать на трансплантат как на нечто чужеродное и пытаться его уничтожить. Для этого на этапе кондиционирования применяют химиопрепараты в высоких дозах. Такая подготовка может вызвать неприятные последствия: тошноту и рвоту, отсутствие аппетита, тяжелые поражения слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта.

• Инфекционные осложнения

Чтобы максимально снизить вероятность отторжения трансплантата, приходится подавлять иммунитет пациента. Как следствие, он перестает бороться не только с донорскими стволовыми клетками, но и с любыми другими чужеродными агентами: вирусами, грибками и бактериями. Поэтому любые инфекции на фоне подавленного иммунитета представляют серьезную угрозу для больного человека. Для профилактики возможных осложнений используют антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты.