Острый миелоидный лейкоз

Источником всех клеток крови служит костный мозг. Там они образуются из кроветворных стволовых клеток и проходят несколько стадий развития (дифференцировки) — от совсем юных (бластов) до зрелых клеток. В норме только последние попадают в кровь. Лимфоциты происходят из лимфоидного ростка костного мозга, а все остальные клетки крови — из миелоидного. В частности, в нем развиваются:

• проэритробласты, которые через несколько промежуточных стадий превращаются в эритроциты;
• мегакариобласты, из которых появляются тромбоциты;
• миелобласты, которые становятся разными типами лейкоцитов — нейтрофилами (их больше всего), эозинофилами, базофилами и моноцитами.

Любая из клеток-предшественниц может подвергнуться злокачественному перерождению. Тогда она начинает бесконтрольно делиться, подавляет рост нормальных клеток из-за конкуренции за ресурсы и пространство. Затем злокачественных клеток становится слишком много, они переполняют костный мозг, выходят в кровь, распространяются по организму и могут накапливаться во внутренних органах.

Такие заболевания называются лейкозами.

В зависимости от того, из какого ростка кроветворения произошли клетки с мутацией, лейкозы делят на лимфоидные и миелоидные. Первые встречаются чаще вторых примерно в четыре раза.

По типу течения большинство детских лейкозов острые. Острый миелоидный лейкоз — собирательное название прогрессирующих онкогематологических заболеваний, которые возникают из-за злокачественного перерождения какой-либо из клеток-предшественниц эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и моноцитов. Заболевание может развиться у ребенка любого возраста (но чаще до двух лет и в подростковом периоде), мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Существует несколько классификаций острого миелоидного лейкоза. В их основе лежат несколько признаков заболевания. Чаще всего миелоидные лейкозы делят по виду пораженных клеток и выделяют, в соответствии с FAB-классификацией, мегакариобластный, миеломоноцитарный, эритробластный, промиелоцитарный острый миелоидный лейкоз и некоторые другие формы. Но установить конкретный вид удается редко: обычно пораженные клетки недостаточно созревшие, чтобы определить их тип.

Имеют значение и другие дополнительные характеристики, например, генетические маркеры, которые учитываются в большей степени, чем FAB-классификация.

Некоторые формы острого миелоидного лейкоза имеют важные клинические особенности. Например, острый промиелоцитарный лейкоз чаще связан с нарушениями свертываемости крови, лечится по отдельным схемам и в целом обладает лучшим прогнозом.

Точно сказать, почему развивается острый миелоидный лейкоз, нельзя. Однако существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность его развития:

• Наследственность — случаи лейкоза среди близких родственников.
• Некоторые врожденные генетические заболевания: синдром Дауна, синдром Блума, синдром Ли-Фраумени, анемия Фанкони, атаксия-телеангиэктазия, нейрофиброматоз.
• Нарушения кроветворения: миелодиспластический синдром, миелофиброз, апластическая анемия.

• Лучевая или химиотерапия по поводу другого онкологического заболевания в прошлом.
• Иммуносупрессивная терапия — профилактика отторжения после трансплантации органов и тканей.
• Действие ионизирующего излучения или химических канцерогенов (бензола, тяжелых металлов и других). Последние редко связывают с появлением лейкоза у детей, поскольку для развития болезни нужно их длительное и постоянное воздействие.

Симптомы острого миелоидного лейкоза связаны с тем, что количество нормальных клеток в костном мозге снижается, а злокачественные распространяются и вызывают интоксикацию. Проявления заболевания можно разделить на несколько групп:

• Анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). Проявляется бледностью, слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой.
• Синяки без видимой причины и в необычных местах, например, на шее, точечные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровоточивость десен (недостаток тромбоцитов).
• Частые и продолжительные инфекции (дефицит нормальных лейкоцитов). Их симптомы зависят от типа возбудителя, локализации и тяжести инфекционного процесса.

• Боль в костях, увеличение лимфоузлов, дискомфорт и боль в животе, затруднение дыхания и кашель могут быть вызваны скоплением измененных клеток. Иногда эти клетки образуют плотные изолированные опухоли — миелоидные саркомы, которые чаще всего располагаются в коже и глазнице.

Интоксикация проявляется повышением температуры тела, головной болью, нечеткостью зрения, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита и снижением массы тела.

В большинстве случаев острый миелоидный лейкоз не имеет специфичных проявлений. Его определяют по развернутому анализу крови с микроскопией мазка и лейкоцитарной формулой. Главный признак заболевания — наличие незрелых кроветворных клеток. Общее число лейкоцитов, как правило, увеличено (иногда в десятки раз), но может быть нормальным или даже уменьшенным. Появляется анемия и/или тромбоцитопения. Кроме того, обязательно исследуют свертываемость крови.

Чтобы подтвердить диагноз и определить активность процесса, выполняют аспирацию костного мозга. Для этого образец забирают с помощью иглы. Полученные таким способом клетки исследуют в лаборатории морфологическими, молекулярными, цитохимическими и цитогенетическими методами, а также проводят иммунофенотипирование путем проточной цитометрии.

Эти методы позволяют определить, какой тип кроветворных клеток поражен и насколько. Точная диагностика поможет врачу правильно подобрать лечение и оценить прогноз.

Чтобы выяснить, распространилось ли заболевание на центральную нервную систему, и если да, то насколько, делают люмбальную пункцию и анализируют спинномозговую жидкость.

Для диагностики возможных поражений внутренних органов используют биохимический анализ крови, электрокардиографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию, компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию (КТ, МРТ и ПЭТ/КТ), а также при необходимости биопсию.

Задача лечения острого миелоидного лейкоза — уничтожить максимальное количество злокачественно перерожденных клеток и наладить нормальную работу костного мозга. Для этого используют химиотерапию — набор специально подобранных препаратов. Их выбор (протокол лечения) зависит от подтипа лейкоза, сопутствующих заболеваний и общего состояния ребенка.

Лечение острого миелоидного лейкоза проводит врач-онкогематолог в условиях стационара. Это длительный процесс (месяцы, иногда больше года), требующий нескольких госпитализаций. Его можно разделить на несколько этапов:

• Индукция. Высокоинтенсивное лечение, направленное на снижение количества злокачественно перерожденных клеток в крови и костном мозге. Как правило, включает один или несколько курсов комбинированной химиотерапии. По их окончании выполняют контрольную биопсию костного мозга. Если признаков лейкоза не обнаруживают, констатируют наступление ремиссии.
• Консолидация. Дополнительное лечение, которое проводят после достижения ремиссии, чтобы закрепить результат и уничтожить оставшиеся лейкозные клетки. Обычно включает еще несколько курсов химиотерапии. Дополнительная терапия снижает вероятность рецидива заболевания.

• Лечение или профилактика нейролейкоза. Предусматривает введение химиопрепаратов непосредственно в цереброспинальную жидкость, поскольку они плохо проникают туда из крови. Иногда включает лучевую терапию.
• Иммунотерапия и таргетная терапия. Назначаются при отдельных формах острого миелоидного лейкоза, устойчивых к другим видам лечения. Эти методы нацелены на определенные молекулы, имеющие критическое значение для выживания лейкозных клеток.
• Трансплантация костного мозга. Ее проводят по показаниям — особенно при рефрактерных (устойчивых к терапии) формах лейкоза и/или высоком риске рецидива.

В качестве сопроводительного лечения применяют переливание крови, назначение противомикробных средств, противовоспалительную терапию и обезболивание, психологическое консультирование и психотерапию.

На прогноз ребенка с острым миелоидным лейкозом влияют:

• возраст;
• общее состояние здоровья;
• конкретный подтип острого миелоидного лейкоза;
• наличие генетических перестроек или мутаций в опухолевых клетках;
• уровень лейкоцитов на момент постановки диагноза;
• реакция на индукционную терапию.

Современные методы лечения могут помочь большинству детей с острым миелоидным лейкозом.

Пятилетняя выживаемость при этом заболевании составляет 70%. Примерно у трети пациентов развивается рецидив заболевания, чаще всего в течение первых трех лет после достижения ремиссии. Чем больше прошло времени от ремиссии, тем меньше вероятность рецидива.

Острый миелоидный лейкоз — опасное онкологическое заболевание, которое без лечения приводит к неизбежной гибели. Тем не менее современные методы лечения могут помочь большинству детей с этим заболеванием. Для этого важно вовремя выявить его, начать терапию и набраться сил для всех стадий лечения и реабилитации, что во многом зависит от родителей.