Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) — один из подтипов острого миелоидного лейкоза. В структуре детских острых миелоидных лейкозов на долю промиелоцитарного лейкоза приходится 5−10%. Он отличается от других форм стремительным развитием и повышенным риском тяжелых кровотечений. Этот тип лейкоза может возникнуть в любом возрасте, но редко встречается у детей младше 10 лет. С 10 до 20 лет частота ОПЛ постепенно растет.

В большинстве случаев при ОПЛ возникает генетическая поломка. Из-за этой перестройки химерный ген PML-RARA нарушает работу свертывающей системы крови и запускает производство аномального белка, который вмешивается в процесс созревания миелоидных клеток и прерывает его.

В результате клетки останавливаются в развитии на стадии промиелоцитов.

Промиелоциты — промежуточная стадия между совсем незрелыми бластами и зрелыми гранулоцитами — клетками крови, которые защищают организм от инфекций. Промиелоциты не могут выполнять функцию полноценных гранулоцитов. Вместо этого они начинают быстро делиться, накапливаются в костном мозге и вытесняют здоровые клетки.

Чаще всего при остром промиелоцитарном лейкозе симптомы проявляются быстро. ОПЛ свойственны общие для лейкозов признаки:

• анемический синдром — слабость, вялость, бледность кожи и слизистых, учащенное сердцебиение, одышка;
• повышенная восприимчивость к инфекциям, которые могут протекать тяжело даже при внешне незначительных проявлениях.

Но острый промиелоцитарный лейкоз отличается от других тем, что при нем развивается выраженный геморрагический синдром, опасный для жизни. Кожа легко травмируется даже при небольших воздействиях, возникают многочисленные синяки и подкожные кровоизлияния в виде мелких точек, появляется сильная кровоточивость десен, носовые кровотечения.

Возможны кровоизлияния в мозг и сетчатку глаза, кровотечения в желудочно-кишечном тракте и других органах.

Самые опасные состояния при промиелоцитарном лейкозе связаны с нарушением свертывания крови. Чаще всего возникают тяжелые и жизнеугрожающие кровотечения. По данным исследований, такие кровотечения случаются приблизительно у 15% детей с острым промиелоцитарном лейкозом. Кроме того, может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Это состояние, при котором нарушается баланс между свертывающей и противосвертывающей системой крови, из-за чего у пациента могут возникнуть кровотечения и тромбозы.

Острый промиелоцитарный лейкоз имеет специфические проявления. Поэтому врач может заподозрить ОПЛ уже на основании симптомов и изменений в общем анализе крови.

Однако для окончательной постановки диагноза необходимы стандартные исследования костного мозга: миелограмма, иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярно-генетические анализы. Чтобы получить материал для анализа, проводят пункцию костного мозга.

Диагноз ОПЛ подтверждают, если в бластах обнаруживают перестройку PML-RARA.

Уровень лейкоцитов позволяет определить, к какой группе риска отнести пациента:

• низкий риск — если количество лейкоцитов менее 10×109/л;
• высокий риск — если лейкоцитов больше 10×109/л.

Чем больше лейкоцитов в начале заболевания, тем выше риск рецидива и тяжелого ДВС-синдрома.

Терапия острого промиелоцитарного лейкоза отличается от других детских ОМЛ. Кроме стандартной химиотерапии лечение включает особенный препарат — ATRA (all-trans retinoic acid — полностью транс-ретиноевая кислота), или третиноин. Он так действует на незрелые промиелоциты, чтобы они продолжили развиваться и превратились в зрелые гранулоциты. Прием ATRA начинают еще при подозрении на ОПЛ, даже когда нет окончательного диагноза. Это нужно, чтобы снизить риск жизнеугрожающих осложнений. Еще вместо третиноина могут назначить триоксид мышьяка, но его используют значительно реже.

Сопутствующая терапия при ОПЛ такая же, как при других ОМЛ: она включает антимикробные препараты, обезболивающие и другие препараты.

Особое внимание при ОПЛ уделяют профилактике осложнений со стороны свертывающей системы крови. Для этого применяют средства, которые профилактируют или останавливают кровотечения, а при необходимости проводят переливание компонентов крови.

В большинстве случаев медикаментозное лечение ОПЛ оказывается эффективным. Поэтому трансплантацию костного мозга при этой форме лейкоза проводят редко. Однако она может потребоваться при рецидиве или в случае, если болезнь не реагирует на лечение.

Несмотря на то, что лечение может вызывать побочные действия, без него с лейкозом не справиться. Некоторые негативные эффекты можно предупредить, другие — снизить или устранить, а третьи не требуют лечения и проходят сами, когда терапия завершается.

Специфические осложнения при приеме третиноина:

• Синдром идиопатической внутричерепной гипертензии, или псевдоопухоль мозга. Это состояние, при котором повышается внутричерепное давление. Оно проявляется сильной головной болью, головокружениями, тошнотой и рвотой, болевыми ощущениями в шее, плечах и спине. Может появиться двоение и вспышки в глазах, краткие эпизоды потери зрения или его ухудшение. Чтобы снять симптомы, используют диуретики, стероиды, обезболивающие препараты.
• Синдром ретиноевой кислоты — осложнение, которое возникает примерно у 15% пациентов. Этот синдром проявляется лихорадкой, отеками, затруднением дыхания, эпизодами снижения артериального давления, болями в костях, нарушениями функций печени и почек. Для лечения применяют кортикостероиды.

К нежелательным эффектам триоксида мышьяка относятся:

• Дифференцировочный синдром — признаки и лечение аналогичны синдрому ретиноевой кислоты.
• Удлинение интервала QT — нарушение сердечного ритма. Для своевременной диагностики этого состояния во время терапии пациенту регулярно проверяют уровень калия в крови и делают ЭКГ. При развитии данного синдрома препарат отменяют до нормализации функции сердца.

Специфические осложнения развиваются редко. Кроме того, врачи могут распознавать их на ранней стадии и вовремя купировать.

Химиотерапевтические препараты, которые применяют совместно с ATRA и триоксидом мышьяка, тоже вызывают ряд побочных действий: например, сильную утомляемость, нарушения сна, подавленность или нервозность, расстройства ЖКТ, аллергические реакции и другие.

Острый промиелоцитарный лейкоз имеет наилучший прогноз среди всех острых миелоцитарных лейкозов: пятилетняя выживаемость превышает 80%.

Острый промиелоцитарный лейкоз — вид острого миелоидного лейкоза, при котором бласты представлены незрелыми промиелоцитами. Заболевание, как правило, быстро развивается, прогрессирует и способно провоцировать сильные кровотечения.

Основной препарат для лечения ОПЛ — полностью транс-ретиноевая кислота, или ATRA: она не уничтожает атипичные клетки, а восстанавливает их нормальную жизнедеятельность.

Кроме ATRA пациенту проводят стандартную химиотерапию. Прогноз при своевременно начатом лечении, как правило, благоприятный.