Хрони­ческий лейкоз у детей

При лейкозе в костном мозге, где зарождаются и созревают клетки крови, происходит поломка. Они начинают бесконтрольно делиться и выходить в кровь, вытесняя здоровые клетки.

При острой форме болезни поломка происходит на ранней стадии созревания клетки, когда она еще не может полноценно выполнять свои функции. В результате в крови оказывается много незрелых форм — бластов, поэтому болезнь развивается за несколько месяцев или даже недель и протекает с выраженной симптоматикой. При ХМЛ поломка происходит, когда клетка уже частично созрела и отчасти может выполнять свою работу. Поэтому болезнь может годами прогрессировать до появления первых симптомов.

ХМЛ делится на два вида: хронический лимфобластный и хронический миелоидный лейкоз. Первый тип практически не встречается у детей: в литературе описаны только единичные случаи заболевания. Поэтому в статье будем говорить только о хроническом миелоидном лейкозе.

Хронический миелоидный лейкоз — тоже очень редкое заболевание: на его долю приходится 2−3% всех случаев лейкоза среди пациентов младше 15 лет и около 9% случаев — среди подростков и молодых людей в возрасте 15−19 лет.

В 90−95% случаев хронический миелоидный лейкоз возникает из-за генетической мутации.

Внутри клеток находятся хромосомы, которые содержат генетическую информацию. Когда в клетках происходит мутация, фрагмент 9 хромосомы отделяется и перемещается в 22 хромосому.

Измененную хромосому называют филадельфийской. В ней образуется новый ген — BCR-ABL. Он заставляет клетку крови вести себя несвойственным образом: стимулирует выработку веществ, которые вынуждают ее бурно размножаться и нарушают процесс ее развития.

Почему происходит эта и другие мутации, вызывающие лейкоз, пока неизвестно. Генные аномалии появляются спонтанно, и механизм их формирования до конца не изучен.

Симптомы хронического лейкоза неспецифичные: они могут указывать не только на ХМЛ, но и на многие другие заболевания, в том числе и острый лейкоз. Стоит насторожиться, если ребенок:

• постоянно чувствует себя уставшим, хотя достаточно спит и отдыхает;
• теряет интерес даже к любимым занятиям, с трудом концентрируется, ему становится сложно учиться и справляться с привычными делами;
• ест меньше обычного, отказывается даже от любимых блюд;
• теряет вес;
• часто и подолгу температурит, причем температура держится в районе 37−38°C;
• чаще заболевает и тяжелее переносит различные инфекции: причем их приходится лечить с помощью антибиотиков или в стационаре;
• жалуется на неприятные ощущения или боль в животе, на болевые ощущения в суставах и костях, которые не связаны с возможной травмой;
• выглядит бледным, особенно кожа, слизистые оболочки глаз и рта;
• просыпается мокрым от пота.

У больного ребенка увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы: например, шейные, подмышечные, паховые. Без причины образуются синяки и кровоподтеки, которые подолгу не исчезают и порой возникают в нетипичных местах, например, на спине или на голове. Появляется геморрагическая сыпь — мелкие точки на коже или слизистых оболочках цветом от розового до темно-красного.

Степень выраженности симптомов зависит от фазы ХМЛ. Врач определяет их по показателям крови, например, количеству бластов. Их необходимо обозначать, чтобы назначить адекватное лечение. Всего выделяют три фазы ХМЛ.

• Хроническая фаза: количество бластов в крови или костном мозге не превышает 10%. В этой фазе пациент стабилен, признаки заболевания на первом этапе обычно отсутствуют или выражены слабо. Но все-таки у большинства пациентов этот вид лейкоза выявляют именно в хронической фазе. Он может обнаружиться случайно: например, по анализу крови, который у ребенка взяли во время планового осмотра или по поводу другой болезни. Первая фаза хронического миелоидного лейкоза может длиться несколько лет.
• Фаза акселерации: количество бластных клеток возрастает, но не превышает 19%. Из-за этого сильнее проявляются симптомы. Эта фаза, как правило, длится от трех до девяти месяцев.
• Бластная фаза, или бластный криз. Количество бластов — более 20%. Патологические клетки накапливаются в центральной нервной системе, селезенке, печени, лимфоузлах, в коже. По течению эта фаза очень напоминает острый лейкоз, у ребенка могут возникнуть жизнеугрожающие осложнения.

Стоит отметить, что фазы лейкоза не всегда следуют друг за другом. Например, у некоторых пациентов болезнь может сразу перейти в бластный криз. Или подолгу не прогрессировать — это зависит от индивидуальных особенностей организма и особенностей заболевания.

Алгоритм диагностики хронического лейкоза практически такой же, как и при остром. В первую очередь врач подробно расспросит ребенка и его родителей о жалобах и состоянии, проведет полный осмотр. Затем назначит общий анализ крови и другие исследования — это зависит от симптомов. Уже на этом этапе врач может заподозрить лейкоз, если увидит в анализе бластные клетки.

В этом случае ребенка госпитализируют в профильный стационар. Здесь проведут комплексное обследование, чтобы уточнить диагноз. Для этого ребенку сделают пункцию костного мозга — возьмут образцы его тканей специальной иглой для дальнейшего исследования. Их изучение поможет определить тип заболевания, а при ХМЛ — фазу заболевания, назначить эффективное лечение.

Для лечения хронического лейкоза не подходит химиотерапия — это еще одно его отличие от острого лейкоза. Вместо нее используют таргетную терапию — тип лечения, который прицельно действует на злокачественные клетки. Для лечения детей с хроническим миелоидным лейкозом применяют препараты из группы ингибиторов тирозинкиназ. Лекарство блокирует активность аномального гена, который отвечает за активное размножение бластов, и они погибают.

Для терапии детей с ХМЛ в настоящее время используют несколько ингибиторов тирозинкиназ: чаще всего иматиниб, реже — дазатиниб, нилотиниб и понатиниб. Эти лекарства выпускают в таблетках: их нужно принимать постоянно по схеме, назначенной лечащим врачом.

Раз в несколько месяцев врачи будут брать анализы крови, чтобы оценить эффект терапии. Его оценивают по таким критериям:

• гематологический ответ — нормализуются ли основные показатели крови;
• цитогенетический ответ — присутствуют ли в костном мозге клетки-носители филадельфийской хромосомы: если процесс идет правильно, их быть не должно;
• молекулярный ответ — остались ли в крови и костном мозге клетки с геном BCR-ABL: если лечение результативно, он тоже не регистрируется.

Таргетная терапия не может полностью вылечить хронический лейкоз. Ее цель — отсрочить переход болезни в более тяжелую фазу, достичь глубокой ремиссии и улучшить прогноз. Благодаря таргетной терапии в ремиссию выходит более 80% детей. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза составляет 90%.

Единственный способ окончательно вылечить хронический миелоидный лейкоз — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Но эта процедура часто приводит к осложнениям, поэтому ее назначают не всем. Алло-ТГСК может потребоваться пациентам с хроническим лейкозом в стадии акселерации или бластного криза либо тем, у кого таргетная терапия не оказала нужного эффекта.

Хронический миелоидный лейкоз — злокачественное заболевание крови, при котором в клетках костного мозга возникает хромосомная перестройка, и они начинают бесконтрольно делиться. При этом клетки крови не успевают созреть и выходят в кровь, но не могут полноценно выполнять свои функции. Этот вид лейкоза может несколько лет прогрессировать почти бессимптомно.

Для лечения хронического миелоидного лейкоза у детей используют таргетную терапию: она не обеспечивает выздоровление, но замедляет развитие болезни и помогает выйти в ремиссию. Химиотерапия при детском хроническом миелоидном лейкозе неэффективна. Полностью вылечить это заболевание можно при помощи аллогенной трансплантации стволовых клеток, однако из-за риска осложнений она целесообразна не во всех случаях, а только в тяжелой фазе или при отсутствии ответа на таргетную терапию.