Что такое CAR-T терапия и как она проходит

Для борьбы с инфекциями и разными заболеваниями в организме есть Т-лимфоциты. Они отличают чужеродные агенты от клеток своего организма и атакуют их. Но злокачественные клетки они воспринимают как свои, поэтому онкологические заболевания беспрепятственно развиваются в организме. CAR-Т терапия (от «chimeric antigen receptor, CAR» — «технология химерных антигенных рецепторов») позволяет «научить» Т-лимфоциты распознавать и уничтожать клетки новообразования.

CAR-T препараты, как и обычные лекарства, имеют международные непатентованные и коммерческие названия. Но это не просто вещества, которые вводят пациенту, а целая технология. Ее применение включает несколько этапов:

1. Пациента госпитализируют, обследуют и выделяют из его крови Т-лимфоциты. В лаборатории их модифицируют, и на поверхности появляется синтетический CAR. Его задача — распознать конкретный антиген — сложную молекулу на поверхности злокачественных клеток. Так, обычные лимфоциты пациента становятся терапевтическими CAR-T-лимфоцитами, которые готовы найти и атаковать новообразование.
2. CAR-T-лимфоциты размножают до нужного количества. Оно прописано в инструкции к конкретному CAR-T препарату, обычно требуется несколько миллионов клеток. Затем их подготавливают к введению. Это занимает несколько недель.
3. В качестве подготовки больному обычно проводят лимфодеплецию: с помощью химиотерапии снижают количество обычных лимфоцитов в крови. Перед введением CAR-T-клеток назначают подготовительную терапию для профилактики острых реакций (таких как аллергия, синдром выброса цитокинов и другие).
4. Готовые CAR-T-лимфоциты вводят больному внутривенно. Попадая в кровь, они распространяются по организму, размножаются и прицельно атакуют злокачественно перерожденные клетки, снижая их количество.

1. За этим следует период интенсивного наблюдения в стационаре. Его продолжительность определяют индивидуально. У пациента регулярно берут анализы и проводят другие необходимые исследования, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.
2. После устранения новообразования количество CAR-T-клеток в организме постепенно снижается вне зависимости от того, уничтожена опухоль или нет, но некоторое их число может сохраняться на длительный срок.

Технология CAR-T совсем новая — интенсивные разработки в этом направлении начались в 2010-х годах. Проводятся эксперименты по использованию CAR-T для лечения самых разных злокачественных новообразований — в первую очередь, онкогематологических, поскольку они лучше поддаются такой терапии.

Подтвержденные клинические успехи пока есть только в лечении заболеваний, происходящих из B-лимфоцитов и их предшественников. Дело в том, что эти клетки в большом количестве синтезируют опухолевый антиген CD19, который хорошо распознают CAR-T-клетки.

Первый CAR-T препарат в мире получил лицензию в 2017 году. Сейчас в разных странах применяют шесть таких препаратов. Еще несколько проходят финальные клинические испытания. В России первый и пока единственный подобный препарат зарегистрирован в 2023 году. Это тисагенлеклейцел (tisagenlecleucel, тиса-цел), который предназначен для лечения устойчивого к другим видам терапии или рецидивирующего B-клеточного острого лимфобластного лейкоза у пациентов в возрасте от года до 25 лет.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) у детей поддается лечению лучше, чем любое другое онкологическое заболевание. Современные схемы лекарственной терапии обеспечивают выживаемость более 85% пациентов.

Тем не менее, в небольшой доле случаев ОЛЛ оказывается устойчивым к химиотерапии или рецидивирует. Если эта форма лейкоза происходит из В-клеток, ребенку могут назначить CAR-T терапию. Ее эффективность у таких пациентов высока — в ходе клинических испытаний полной ремиссии удавалось добиться примерно у 90% из них, что послужило поводом для регистрации препаратов по ускоренной процедуре.

Однако дальнейшая практика показала меньшую эффективность — около 50%.

Для Т-клеточных ОЛЛ подобный способ лечения на практике пока отсутствует, хотя разработки в этом направлении (включая клинические испытания) ведутся.

Большинство нежелательных явлений, связанных с CAR-T терапией, возникают вскоре (от нескольких часов до четырех недель) после введения CAR-T-лимфоцитов. Они могут включать:

• синдром выброса цитокинов — проявляется лихорадкой, головной и мышечной болью, гипотонией, гипоксией и нарушением функции почек;
• нейротоксичность (синдром ICAN) — ее симптомами могут быть мышечная слабость, судороги, нарушения сознания и другие неврологические расстройства;
• токсичность, схожую с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (HLH-подобная токсичность) — проявляется разнообразными нарушениями функций внутренних органов;

• аллергию, нарушения свертываемости крови, сердечную недостаточность.

При должной профилактике и своевременно начатом лечении эти осложнения в большинстве случаев обратимы и значимо не влияют на выживаемость пациентов, хотя в интенсивной терапии по поводу синдрома выброса цитокинов нуждаются многие из них.

Отдаленные последствия лечения связаны с уничтожением B-лимфоцитов и, как следствие, недостатком антител. Поэтому детям после CAR-T терапии B-клеточного ОЛЛ обычно назначают заместительную терапию иммуноглобулинами, которые компенсируют этот недостаток.

Основное ограничение для применения CAR-T терапии представляет ее высокая стоимость — лечение одного пациента обходится в десятки миллионов рублей и требует высокоспециализированных стационаров и лабораторий со специально подготовленными сотрудниками.

Количество производимых в мире CAR-T препаратов тоже значительно меньше потребности в них. Сейчас в России есть сложности с поставками материалов для них, а получить лечение можно только в ограниченном количестве федеральных онкоцентров.

CAR-T терапия — это высокотехнологичный и высокоперсонализированный вид лечения онкогематологических заболеваний. Его назначают, когда никакие другие виды терапии не могут справиться с болезнью. Также иногда его используют перед повторной аллотрансплантацией костного мозга, чтобы повысить шансы пациента на выздоровление.