Лейкоз ­у детей ­с син­дромом Дауна

Текст статьи носит информационный характер. Пожалуйста, при любых проблемах со здоровьем обращайтесь к врачу. Самодиагностика и самолечение может быть опасно для вашего ребенка.

Синдрома Дауна — это врожденная хромосомная патология. В норме все клетки организма, кроме половых, содержат 23 пары хромосом. У людей с синдромом Дауна в 21-й паре появляется лишняя хромосома.

В каждой хромосоме содержатся гены, которые принимают участие в регуляции разных процессов. Поэтому лишняя генетическая информация нарушает баланс в работе клеток и тканей, и во многих органах и системах возникают патологии. Типичные симптомы синдрома Дауна:

• Cвоеобразная внешность: плоское лицо, монголоидный разрез глаз, короткий нос, зубные аномалии, недоразвитие нижней челюсти, большой высунутый язык, короткие конечности и пальцы
• Врожденные пороки сердца и желудочно-кишечного тракта.
• Проблемы со зрением.
• Снижение интеллекта и сложности с обучаемостью.

Диагноз подтверждают с помощью генетического тестирования. Причины появления синдрома Дауна до конца не ясны. Однако установлено, что один из важных факторов риска — возраст матери: чем старше женщина в период беременности, тем выше вероятность появления хромосомной аномалии у ребенка

При лейкозе процесс образования крови в костном мозге нарушается. Незрелые клетки крови (бласты) начинают неконтролируемо размножаться и выходить в кровь. Бласты не могут полноценно выполнять свои функции. Это приводит к опасным осложнениям, например, тяжелой анемии, кровотечениям, нарушению работы иммунитета.

У детей с синдромом Дауна лейкоз встречается чаще, чем у здоровых детей: острый лимфобластный лейкоз — в 30 раз, а острый миелобластный — в 150−400 раз. Точно объяснить, почему так происходит, наука пока не может. Но считается, что к этому приводят механизмы, которые нарушают работу системы кроветворения:

• Дополнительный генетический материал. На 21-й хромосоме расположены гены, которые способствуют активному размножению бластов. Поскольку у людей с синдромом Дауна три копии 21-й хромосомы, у них бласты могут делиться быстрее, чем у других людей. Это повышает риск лейкоза.
• Высокий риск мутации в гене GATA1. Этот ген играет важную роль в развитии мегакариоцитов — клеток костного мозга, из которых образуются тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови. При мутации этого гена незрелые клетки крови перестают созревать и накапливаются в костном мозге. Это может спровоцировать развитие мегакариоцитарного острого лейкоза.

Лейкозы при синдроме Дауна имеют свои уникальные черты. Поэтому с 2022 года они занимают отдельное место в классификации ВОЗ. У детей с синдромом Дауна выделяют три типа нарушений кроветворения.

Транзиторный аномальный миелопоэз, или транзиторный лейкоз. Это временное повышение количества бластов в крови, при котором растет количество клеток-предшественниц мегакариоцитов — мегакариобластов.

Этот синдром встречается в период от рождения до 6 месяцев. По разным источникам транзиторный лейкоз развивается у 5−30% детей с болезнью Дауна. Риск этого состояния повышается при наличии мутации в гене GATA1.

В 80% случаев заболевание спонтанно разрешается в течение нескольких недель или месяцев с момента диагностики. Но у 20% пациентов транзиторный лейкоз может привести к серьезным осложнениями или трансформироваться в острый миелоидный лейкоз.3 Именно поэтому врачи тщательно наблюдают детей с этой патологией и при необходимости назначают им химиотерапию.

Острый миелоидный лейкоз. Как правило, острый миелоидный лейкоз у детей с синдромом Дауна развивается до трехлетнего возраста. Он может возникнуть сам по себе или становится следствием транзиторного аномального миелопоэза.

В 80% случаев острый миелоидный лейкоз у таких пациентов имеет черты острого мегакариобластного лейкоза — редкой разновидности миелоидного лейкоза, которая практически не встречается у детей без хромосомных аномалий. Причина такой особенности кроется в мутации гена GATA1.

Острый лимфобластный лейкоз. Как правило, при синдроме Дауна острый лимфобластный лейкоз развивается у детей старше трех лет и подростков. Он встречается реже, чем острый миелобластный лейкоз. У детей с синдромом лейкоз имеет свои особенности. Например, острый лимфобластный лейкоз чаще диагностируют у европейских детей и почти всегда он представлен В-клеточным вариантом.

У всех детей, в том числе и с синдромом Дауна, лейкоз проявляется одинаково. Симптомы возникают из-за нарушения нормального кроветворения. В организме появляется недостаток функциональных клеток крови, и они перестают справляться со своими задачами.

Пациентов с лейкозами могут беспокоить:

• слабость и быстрая утомляемость;
• повышение температуры тела;
• беспричинное образование синяков;
• кровоточивость десен;
• появление сыпи на коже;
• инфекционные осложнения и т. д.

Однако нередко никаких явных симптомов у ребенка нет и болезнь обнаруживается при профилактическом осмотре или обследовании по другой причине.

Часто не имеет ярких клинических проявлений и транзиторный аномальный миелопоэз. Это состояние, как правило, выявляется при стандартном обследовании младенцев с синдромом Дауна. Но иногда транзиторный лейкоз можно заподозрить по увеличению печени и селезенки, отекам, нарушению свертываемости крови и желтухе.

Алгоритм диагностики заболевания у детей с синдромом Дауна практически такой же, как и у остальных детей. Как правило, обследование начинается с осмотра педиатра. Врач оценит жалобы и проведет осмотр. Далее доктор может направить ребенка на исследования, например, назначит общий анализ крови.

Если результаты лабораторного обследования в порядке, то лейкоз исключают. А вот наличие бластов, снижение тромбоцитов, гемоглобина и другие изменения могут насторожить.

Для дальнейшего обследования ребенка госпитализируют в стационар, где проведут пункцию костного мозга. Полученный образец направляют на исследования, вот самые главные из них:

1. Морфологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма). С его помощью подсчитывают количество бластных клеток и определяют их особенности.
2. Иммунофенотипирование клеток костного мозга. Уточняет тип аномальной клеточной линии, что позволяет определить вид лейкоза.
3. Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование костного мозга для выявления генетических перестроек в опухолевых клетках.

Чтобы исключить нейролейкоз, всем детям проводят спинномозговую пункцию.

Для диагностики транзиторного лейкоза исследование костного мозга и спинномозговой жидкости обычно не требуется. Как правило, его диагностируют при обнаружении бластов в крови.

Дополнительно при подозрении на лейкоз будут выполнены биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, по необходимости — компьютерная томография, рентген, УЗИ, МРТ и другие исследования.

Главный метод лечения лейкозов — химиотерапия. Она заключается в применении цитостатиков — препаратов, которые подавляют размножение бластов и уничтожают их. Заболевание всегда лечат в стационаре.

При транзиторном лейкозе врач оценивает риски осложнений и при необходимости назначает цитостатики. Препараты вводят коротким курсом в течение 5−7 дней. Однако в больнице малыш пробудет дольше — до полной нормализации состояния. При транзиторном лейкозе с низким риском осложнений врачи не назначают препараты, а наблюдают за состоянием ребенка.

У пациентов с синдромом Дауна есть особенность: для них химиотерапия более токсична, чем для других детей. Из-за этого у них чаще возникают осложнения, особенно инфекционные, что может потребовать длительных курсов антибиотиков. Нередко лечение приходится прерывать, чтобы дать возможность организму восстановиться. По этой причине при миелоидном лейкозе детям с синдромом Дауна рекомендуют менее интенсивный вариант химиотерапии с меньшими дозами цитостатиков. Эффективность лечения от этого не страдает. Терапия проходит в несколько этапов, большинство из которых потребуют нахождения в больнице.

Сложнее обстоит ситуация при остром лимфобластном лейкозе. Снижение интенсивности химиотерапии приводит к уменьшению эффективности лечения. Поэтому у детей с болезнью Дауна и острым лимфобластным лейкозом прогноз хуже, чем у других детей.

Таким образом, терапевтическую тактику по лечению маленьких пациентов с синдромом Дауна и лейкозом можно обобщить таким правилом: при транзиторном аномальном миелопоэзе «ничего не делай»; при остром миелоидном лейкозе — «делай меньше»; при остром лимфобластном лейкозе — «делай больше».

К сожалению, сократить риски не получится. Все что может родитель — следовать рекомендациям врачей по периодическому обследованию и следить за состоянием ребенка.

Чтобы исключить транзиторный лейкоз, новорожденному с подозрением на синдром Дауна еще до генетического теста назначают общий анализ крови. Это позволяет быстро найти проблему и вовремя принять меры.

По мере взросления ребенка врачи советуют отслеживать состояние кроветворной системы: общий анализ крови детям с синдромом Дауна рекомендуется сдавать ежегодно. Также нельзя забывать и о плановых врачебных осмотрах.

Обычно для лечения транзиторного лейкоза применяют низкие дозы цитостатиков. Но пациенты с синдромом Дауна имеют высокий риск осложнений: дыхательной недостаточности, неврологических нарушений, острой сердечной или печеночной недостаточности и других. Поэтому врачи будут внимательно наблюдать за состоянием ребенка и его анализами, чтобы не пропустить серьезного снижения лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина.

Стандартная терапия острого миелоидного лейкоза у детей с синдромом Дауна часто приводит к грозным инфекционным осложнениям и поражению желудочно-кишечного тракта. Поэтому для лечения врачи используют схемы с меньшими дозировками цитостатиков. При этом эффективность лечения не снижается.

К сожалению, подобная тактика не срабатывает, когда дело касается острого лимфобластного лейкоза. Уменьшение стандартных дозировок плохо влияет на прогноз, поэтому врачи вынуждены бросать все свои силы на профилактику и лечение осложнений, как правило, — тяжелых инфекций.

В 80% случаев транзиторный лейкоз проходит сам по себе. Остальным детям требуется лечение, причем в 80% случаев терапия дает хорошие результаты.

Течение острого миелоидного лейкоза у ребенка с синдромом Дауна имеет хороший прогноз: общая выживаемость составляет от 84 до 90%, а безрецидивная — до 89%. Эти цифры значительно выше, чем у детей без хромосомных аномалий.

А вот прогноз при остром лимфобластном лейкозе немного хуже: пятилетняя выживаемость — около 84%.

Лейкозы у детей с синдромом Дауна встречаются значительно чаще, чем у детей без хромосомных аномалий. Лейкозы при синдроме Дауна имеют свои уникальные черты. Выделяют три вида заболевания: транзиторный аномальный миелопоэз (транзиторный лейкоз), острый мегакариобластный лейкоз и острый лимфобластный лейкоз.

Симптомы лейкоза у детей с синдромом Дауна такие же, как и у остальных детей. Но при этом из-за особенности болезни выше риск развития осложнений при химиотерапии. Поэтому таким детям часто назначают меньшие дозировки препаратов. Прогноз в целом благоприятный.